РЕВМАТОЛОГИЯ : 2015 : БРОЙ 2

СЪДЪРЖАНИЕ

ОБЗОРИ

Цв. Йонева, Я. Здравкова и Р. Рашков. Васкулити – съвременна класификация и диагноза
Д. Димов. Status praesens на иновативните лекарствени средства за подагра и хиперурикемия
В. Шумналиева-Иванова, И. Танев, А. Оскар, Я. Здравков, A. Телчарова, Р. Шумналиева, С. Монов и Р. Рашков. Хлороквинова и хидроксихлороквинова ретинопатия – нови препоръки за мониториране
И. Първова, Е. Христов, Р. Рашков и И. Гетов. Значение на съпътстващата употреба на метотрексат за ефикасността, безопасността и имуногенността на биологичното лечение при ревматоиден артрит

ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ

Д. Танев, С. Андонова, Р. Робева, A. Tомова, Ф. Куманов, А. Савов, Р. Рашков и Зл. Коларов. Витамин D-рецепторен BsmI полиморфизъм при жени със системен лупус еритематозус    52

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Д. Калинова, А. Копчев, В. Решкова и Р. Рашков. Клиничен случай на болен със синдром на Moschkovitz (тромботична тромбоцитопенична пурпура, TTP синдром) и левкоцитоклазичен васкулит в детска възраст и остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (синдром на Guillain-Barre), протичащa с възходяща парализа тип Landry и трансверзален миелит в зряла възраст

 

CONTENTS

REVIEWS

Ts. Yoneva, Y. Zdravkova and R. Rashkov. Contemporary Classifications of the Systemic Vasculitides
D. Dimov. Actual state of the innovative drugs for gout and hyperuricemia
V. Shumnalieva-Ivanova, I. Tanev, A. Oscar, Y. Zdravkov, A. Telcharova, R. Shumnalieva, S. Monov and R. Rashkov. Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy – new recommendations for monitoring
I. Parvova, Е. Hristov, R. Rashkov and I. Getov. Significance of concomitant use of Methotrexate for efficacy, safety and immunogenicity of the biological treatment for rheumatoid arthritis     42

ORIGINAL ARTICLES

D. Tanev, S. Andonova, R. Robeva, A. Tomova, Ph. Kumanov, A. Savov, R. Rashkov and Zl. Kolarov. VDR BsmI polymorphism in women with systemic lupus erythematosus    52

CASE REPORTS

D. Kalinova, A. Kopchev, V. Reshkova and R. Rashkov. A clinical case of a patient with Moschkovitz syndrome (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP syndrome) and leukocytoclastic vasculitis in the childhood and acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (Guillaine-Barre syndrome) presenting with Landry’s acute flaccid (ascending) paralysis and transverse myelitis in the elderly

 

ВАСКУЛИТИ – СЪВРЕМЕННА КЛАСИФИКАЦИЯ И ДИАГНОЗА
Цв. Йонева, Я. Здравкова и Р. Рашков
Клиника по ревматология, УМБАЛ “Св. Ив. Рилски“ – София

CONTEMPORARY CLASSIFICATIONS OF THE SYSTEMIC VASCULITIDES
Ts. Yoneva, Y. Zdravkova and R. Rashkov
Clinic of Rheumatology, University Hospital “Sveti Ivan Rilski” – Sofia

Резюме. Васкулитите са хетерогенна група болести, които се характеризират с възпаление на съдовата стена и последващо тъканно и органно увреждане. Различават се по своята етиопатогенеза, клинична картина и прогноза. Целта на обзора е да се покажат основните понятия, използвани при класифицирането на васкулитите, и наложилите се в практиката системи и номенклатури за класифицирането им.
Ключови думи: васкулит, дефиниция, диагноза, номенклатура
Summary. The vasculitides are a heterogeneous group of diseases which are characterized by inflammation of the vessel wall and subsequent tissue and organ damage. They differ considerably in their etiopathogenesis, clinical manifestations and prognosis. The aim of this review is to present the basic terms and the imposed systems and nomenclature in the vasculitides classifications.
Key words: vasculitis, definition, diagnosis, nomenclature

 

STATUS PRAESENS НА ИНОВАТИВНИТЕ ЛЕКАРСТВЕНИ СРЕДСТВА ЗА ПОДАГРА И ХИПЕРУРИКЕМИЯ
Д. Димов
Военномедицинска академия – София

ACTUAL STATE OF THE INNOVATIVE DRUGS FOR GOUT AND HYPERURICEMIA
D. Dimov
Military Medical Academy – Sofia

Резюме. Направен е преглед на разработването и внедряването на нови лечебни средства за подагра и хиперурикемия, разпределени в 5 групи: антиинфламатори, урикоинхибитори, урикозурици, уриколитици и средства за профилактика. Вече са получили одобрение за приложение урикоинхибиторът Febuхostat, уриколитикът Pegloticase и антиинфламаторът Canakinumab. C добри близки перспективи е урикозурикът Lesinurad. Новото поколение лечебни средства, чието развитие продължава, разширява възможностите за осъществяване на стратегията „Treat to target“ (лечение до постигане на целта) при подагра и хиперурикемия, когато има рефрактерност и контраиндицираност към конвенционалните средства.
Ключови думи: подагра, хиперурикемия, урикоинхибитори, урикозурици, уриколитици, профилактика
Summary. The article makes review of the developping and introducing of novel drugs for gout ana nyperuricemia, classified into 5 groups: anti-inflammators, uricoinhibitors, uricosurics, uricolytics and drugs for prevention. Tne uricoiiini bitor Feouxostat, uricolytic Pegloticase and antiinflammator Canakinumao nave alreauy recieved a permission for application. The uricosuric Lesinurau is with good forthcoming perspectives. The new generation of drugs, wiiose development continues, extends the possibilities of realizing the strategy „Treat to target“ towards gout and nyperuricemia, when there is a refracterity and contraindication to tne conventional drugs.
Key woras: gout, nyperuricemia, uricoinhibitors, uricosurics, uricolytics, prevention

 

ХЛОРОКВИНОВА И ХИДРОКСИХЛОРОКВИНОВА РЕТИНОПАТИЯ – НОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА МОНИТОРИРАНЕ
В. Шумналиева-Иванова1, И. Танев1, А. Оскар1, Я. Здравков1, A. Телчарова2,
Р. Шумналиева3, С. Монов3 и Р. Рашков3
1Клиника по очни болести, УМБАЛ „Александровска”, МУ – София
2Клиника по ревматология, СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев”, МУ – София
3Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски”, МУ – София

CHLOROQUINE AND HYDROXYCHLOROQUINE RETINOPATHY – NEW RECOMMENDATIONS FOR MONITORING
V. Shumnalieva-Ivanova1, I. Tanev1, A. Oscar1, Y. Zdravkov1, A. Telcharova2, R. Shumnalieva3,
S. Monov3 and R. Rashkov3
1Clinic of Ophthalmology, University Hospital “Alexandrovska”, Medical University – Sofia
2Clinic of Rheumatology, University Pediatric Hospital “Prof. Ivan Mitev”, Medical University – Sofia
3Clinic of Rheumatology, University Hospital “Sveti Ivan Rilski”, Medical University – Sofia

Резюме. Ретинопатията, възникваща в хода на лечение с антималарици, като Chloroquine (CQ) и Hydroxychloroquine (HCQ), е позната от много години. Токсичността на тези лекарства е сериозен офталмологичен проблем, тъй като след спирането им не само че не се наблюдава възстановяване (или то е минимално), а дори напротив, в част от случаите – прогресия в загубата на зрение. Поради това е важно лекарите да бъдат запознати с новите методи за скрининг/мониторинг на терапията, които позволяват диагностициране на ретиналната токсичност на антималариците в по-ранен стадий. По-нови данни показват, че честотата на CQ/HCQ ретинопатия е по-голяма в сравнение с досега описваната, особено при по-висока дневна доза и при по-продължителна употреба, както и при наличие на бъбречно заболяване или едновременна употреба на Tamoxifen. Дневна доза на CQ/HCQ от 5,0 mg/kg реално телесно тегло е свързана с нисък риск от лекарствена токсичност при употреба до 10 години. При започване на терапията с CQ/HCQ се препоръчва провеждане на изследвания (скрининг), които служат за сравнение при последващия мониторинг и също така позволяват да се изключи наличие на макулопатия, която може да е противопоказание за тяхната употреба. Ежегодното мониториране трябва да започне след 5-годишен прием на тези медикаменти (или по-рано, ако има необичайни рискови фактори). На този етап препоръките за скрининг и последващо мониториране на терапията с антималарийни средства включват освен изследване на зрителното поле с помощта на автоматизирана компютърна периметрия, провеждане на поне един от по-новите обективни методи на изследване, като напр. мултифокална електроретинография (multifocal electroretinography – mfERG), спектрал-домейн оптична кохерентна томография (spectral domain optical coherence tomography – SD-OCT) или автофлуоресценция (fundus autofluorescence – FAF).
Ключови думи: хлороквин, хидроксихлороквин, ретинопатия, скрининг, мониторинг, препоръки, терапия
Summary. Chloroquine (CQ) and Hydroxychloroquine (HCQ) retinopathy has been recognized for many years. Toxicity from these drugs is of serious ophthalmic concern because even after cessation of the drugs, there is little if any visual recovery, and even progression of visual loss. Thus, it is imperative that physicians be aware of the availability of improved screening tools which can detect drug toxicity at an earlier stage. Newer data suggest that CQ/HCQ retinal toxicity is more common than previously recognized, especially at high daily intake and with long durations of use or in the presence of kidney disease or concurrent tamoxifen therapy. Daily use of 5.0 mg/kg of real body weight or less is associated with a low risk of drug toxicity for up to 10 years of use. A baseline examination (screening) is recommended for patients starting to use CQ/HCQ to serve as a reference point and to rule out maculopathy, which might be a contraindication for their use. Annual monitoring should begin after 5 years (or sooner if there are unusual risk factors). It is now recommended that along with 10-2 automated visual fields, at least one of the newer objective tests (such as multifocal electroretinogram – mfERG, spectral domain optical coherence tomography – SD-OCT, and fundus autofluorescence – FAF) be used for screening/monitoring.
Key words: chloroquine, hydroxychloroquine, retinopathy, screening, monitoring, recommendations, therapy

 

ЗНАЧЕНИЕ НА СЪПЪТСТВАЩАТА УПОТРЕБА НА МЕТОТРЕКСАТ ЗА ЕФИКАСНОСТТА, БЕЗОПАСНОСТТА И ИМУНОГЕННОСТТА НА БИОЛОГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ
И. Първова1, Е. Христов2, Р. Рашков1 и И. Гетов3
1Клиника по ревматология, Катедра по вътрешни болести, Медицински университет – София
2Факултет по химия и фармация, СУ “Св. Климент Охридски” – София
3Фармацевтичен факултет, Медицински университет – София

SIGNIFICANCE OF CONCOMITANT USE OF METHOTREXATE FOR EFFICACY, SAFETY AND IMMUNOGENICITY OF THE BIOLOGICAL TREATMENT FOR RHEUMATOID ARTHRITIS 
I. Parvova1, Е. Hristov2, R. Rashkov1 and I. Getov3
1Rheumatology Clinic, Department of Internal Diseases, Medical University – Sofia
2Faculty of Chemistry and Pharmacy, Sofia University “Sv. Kliment Ohridski” – Sofia
3Faculty of Pharmacy, Medical University – Sofia

Резюме. Натрупаният терапевтичен опит в продължение на повече от 15 г. при пациенти с възпалителни имуномедиирани заболявания позволява да се посочи, че инхибиторите на тумор-некрозис фактор-алфа (TNF-α) са най-добрият пример за клинична значимост на рационалната употреба на биологични лекарствени продукти и конвенционално лечение с имуномодулатори. Съгласно препоръките на Европейската лига против ревматизма (EULAR) от 2013 г. метотрексат (МТХ) трябва да бъде част от терапевтичната стратегия на първи избор при болните с активен ревматоиден артрит (РА). При лечение на РА ефикасността на анти-TNF лечението първоначално е доказана като add-on при пациенти с незадоволителен отговор към МТХ. Редица клинични изпитвания показват предимството на комбинираното лечение с инхибитори на TNF-α и МТХ пред монотерапията с МТХ не само по отношение на симптомите на болестта, но и по отношение на рентгенографските промени на засегнатите стави и подобряване на функционалния капацитет. МТХ и други имуносупресори блокират разпространението на активираните имунни клетки, поради което комбинираното лечение с МТХ се приема за основа за супресия на имуногенността към инхибиторите на TNF-α. Лечението с инхибитори на TNF-α най-често е свързано с развитието на сериозни инфекции, туберкулоза, гъбични инфекции, злокачествени заболявания, реактивиране на хепатит В-инфекция, хепатотоксичност, сърдечна декомпенсация, хиперсензитивна реакция, демиелинизиращо заболяване и lupus-like синдром. Проведени клинични изпитвания показват, че комбинираното лечение с МТХ и TNF-α е значимо свързано с по-висока честота на сериозните инфекции в сравнение с монотерапията с всеки един лекарствен продукт поотделно при пациенти с РА. Полезно ще бъде установяването на биомаркери, които да определят пациентите, при които може да се наблюдава най-благоприятен отговор, и онези с най-висок риск от тежки инфекции и злокачествени новообразувания от провеждане на комбинираното лечение при РА.
Ключови думи: ревматоиден артрит, метотрексат, биологични лекарствени продукти, ефикасност, имуногенност, нежелани лекарствени реакции
Summary. The therapeutic experience gained for more than 15 years in patients with immune-mediated inflammatory diseases indicates that the tumor necrosis factor alpha (TNF α) inhibitors are the best example of clinical significance of the rational use of biological medicinal products and conventional treatment with immunomodulators. According to the 2013 European League against Rheumatism (EULAR) Recommendations, Methotrexate (MTX) should be a part of the treatment strategy of first choice in patients with active rheumatoid arthritis (RA). In RA treatment, the efficacy of anti-TNF therapy was initially proven as “add-on” in patients with insufficient response to MTX. Several clinical trials have demonstrated the advantage of the combination therapy with TNF α inhibitors and MTX vs. MTX monotherapy, not only in terms of the symptoms of the disease, but also in terms of the radiographic changes of the affected joints and improvement of the functional capacity. MTX and other immunosuppressants block the proliferation of the activated immune cells. Thus, the combination therapy with MTX is accepted as the basis of the suppression of immunogenicity to TNF α inhibitors. Treatment with TNF α inhibitors is often associated with the development of serious infections, tuberculosis, fungal infections, malignancies, reactivation of hepatitis B infection, hepatotoxicity, cardiac decompensation, hypersensitivity reaction, demyelinating disease and lupus-like syndrome. According to the results of the conducted clinical trials, the combined treatment with MTX and TNF α was significantly associated with a higher rate of serious infections compared to the monotherapy with each medicinal product individually in patients with RA. It would be useful to establish biomarkers, which can identify the patients, who may have the most favorable response and those with the highest risk of serious infections and malignancies caused by the combined RA treatment.
Key words: rheumatoid arthritis, methotrexate, biological medicinal products, efficacy, immunogenicity, adverse drug reactions

ВИТАМИН D-РЕЦЕПТОРЕН BSMI ПОЛИМОРФИЗЪМ ПРИ ЖЕНИ СЪС СИСТЕМЕН ЛУПУС ЕРИТЕМАТОЗУС
Д. Танев1, С. Андонова2, Р. Робева3, A. Tомова3, Ф. Куманов3, А. Савов2, Р. Рашков1 и Зл. Коларов1
1Клиника по ревматология, МФ, МУ – София
2Национална генетична лаборатория, СБАЛАГ „Майчин дом”, МФ, МУ – София
3Клиничен център по ендокринология и геронтология, МФ, МУ – София

VDR BSMI POLYMORPHISM IN WOMEN WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUSD.
Tanev1, S. Andonova2, R. Robeva3, A. Tomova3, Ph. Kumanov3, A. Savov2, R. Rashkov1 and Zl. Kolarov1
1Clinic of Rheumatology, Medical Faculty, Medical University – Sofia
2National Genetic Laboratory, “Maichin dom” Hospital – Sofia, Medical Faculty, Medical University – Sofia
3Clinical Center of Endocrinology and Gerontology, Medical Faculty, Medical University – Sofia

Резюме. Витамин D и неговите метаболити вероятно участват в регулацията на имунния отговор. Тъй като повечето от техните ефекти се опосредстват от рецептора за витамин D (VDR), все повече изследвания се фокусират върху връзката между полиморфизмите на VDR и автоимунните болести, но резултатите са твърде противоречиви. Проучването си постави за цел да се изясни възможната роля на VDR BsmI полиморфизма за развитието и клиничната изява на системния лупус еритематозус (СЛЕ). Бяха включени 95 пациентки с лупус и 100 здрави жени. Определянето на BsmI полиморфизма беше осъществено чрез PCR-RFLP анализ. Не се установи разлика в алелните честоти на изследвания полиморфизъм между контролната група и болните жени. BsmI полиморфизмът не беше значимо свързан с клиничните характеристики на СЛЕ, като зависимост се установи само по отношение на оралната афтоза. В заключение, BsmI полиморфизмът не е свързан с появата на СЛЕ или с неговите клинични характеристики сред българки, подобно на други изследвани етнически групи в Европа. Необходими са допълнителни проучвания, които да изяснят връзката между полиморфизмите на VDR и автоимунитета.
Ключови думи: системен лупус еритематозус, VDR, BsmI полиморфизъм, автоимунитет
Summary. Vitamin D and its metabolites might be involved in the regulation of the immune response. Since most of the vitamin D effects are mediated through nuclear vitamin D receptor (VDR), many studies have investigated the association between VDR polymorphisms and autoimmunity with contradictory results. Therefore, the present study aimed to investigate the possible role of VDR BsmI polymorphism for the development and clinical characteristics of systemic lupus erythematosus (SLE). A total of 95 women with SLE and 100 female controls were genotyped by PCR-RFLP analysis. The allele frequency of the investigated polymorphism did not differ between patients and controls. The BsmI polymorphism was not related to any of the SLE clinical manifestations except for oral ulcerations. In conclusion, BsmI polymorphism is not associated with SLE development or clinical features in Bulgarian women as in other European studies. Further studies are needed to clarify the relationships between different VDR polymorphisms and autoimmunity.
Key words: systemic lupus erythematosus, VDR, BsmI polymorphism, autoimmunity

 

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ НА БОЛЕН СЪС СИНДРОМ НА MOSCHKOVITZ (ТРОМБОТИЧНА ТРОМБОЦИТОПЕНИЧНА ПУРПУРА, TTP СИНДРОМ) И ЛЕВКОЦИТОКЛАЗИЧЕН ВАСКУЛИТ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ И ОСТРА ВЪЗПАЛИТЕЛНА ДЕМИЕЛИНИЗИРАЩА ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИЯ (СИНДРОМ НА GUILLAIN-BARRE), ПРОТИЧАЩA С ВЪЗХОДЯЩА ПАРАЛИЗА ТИП LANDRY И ТРАНСВЕРЗАЛЕН МИЕЛИТ В ЗРЯЛА ВЪЗРАСТ
Д. Калинова1, А. Копчев1, В. Решкова1 и Р. Рашков1
1Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски” – София

A CLINICAL CASE OF A PATIENT WITH MOSCHKOVITZ SYNDROME (THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA, TTP SYNDROME) AND LEUKOCYTOCLASTIC VASCULITIS IN THE CHILDHOOD AND ACUTE INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYRADICULONEUROPATHY (GUILLAINE-BARRE SYNDROME) PRESENTING WITH LANDRY’S ACUTE FLACCID (ASCENDING) PARALYSIS AND TRANSVERSE MYELITIS IN THE ELDERLY
D. Kalinova1, A. Kopchev1, V. Reshkova1 and R. Rashkov1
1Department of Rheumatology, University hospital “Sveti Ivan Rilski” – Sofia

Резюме. Трансверзалният миелит е една от причините, водеща до развитие на остра трансверзална миелопатия. Описани са три главни причини в диференциалната диагноза на трансверзалния миелит – процес на демиелинизация (множествена склероза, невромиелитис оптика, остра демиелинизираща полирадикулоневропатия), инфекции (херпес зостер и херпес симплекс вирус) и някои автоимунни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематодес, някои васкулити). Представяме клиничен случай на 33-годишен пациент с трансверзален миелит, развиващ се в хода на остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (синдром на Guillaine-Barre). При болния е интересна миналата анамнеза в детска възраст. На 12-годишна възраст е поставена диагноза тромботична тромбоцитопенична пурпура (синдром на Moschkovitz) и левкоцитоклазичен васкулит.
Ключови думи: трансверзален миелит, синдром на Guillain-Barre, синдром на Moschkovitz, лечение
Summary. Transverse myelitis is one of the causes of acute transverse myelopathy, as three main categories are described in the differential diagnosis of transverse myelitis – demyelination (multiple sclerosis, neuromyelitis optica), infections (herpes zoster and herpes simplex vitus) and some autoimmune connective tissue disorders (systemic lupus erythematodes, vasculitis). We present a clinical case of a 33-year old patient with transverse myelitis, occurring in the course of acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (Guillaine-Barre syndrome). The patient’s medical history is notable. The patient was diagnosed with thrombotic thrombocytopenic purpura (Moschkovitz syndrome) and leukocytoclastic vasculitis in the childhood when he was 12 years old.
Key words: transverse myelitis, Guillaine-Barre syndrome, Moschkovitz syndrome, treatment