РЕВМАТОЛОГИЯ : 2009 : БРОЙ 3

СЪДЪРЖАНИЕ

ПЛЕНАРНИ ДОКЛАДИ
А. Баталов. Бременност и ревматоиден артрит − планиране и лечение
А. Баталов, Р. Несторова, И. Шейтанов, Р. Стоилов, Цв. Петранова и С. Монов. 15 години артросонография в България − проблеми и надежди
Ил. Бойкинов. Нови проблеми в детската ревматология Б. Върбанова. Автоимунитет и неоплазии при имунодефицитни състояния. Съвременна имуносупресивна и таргетна терапия в ревматологията − quo vadis?
Св. Димитров, Т. Шивачева, Сн. Горева и Вл. Кадинов. Нашият опит с адалимумаб при лечение на възпалителни ставни заболявания
Д. Димов. Актуални възможности и перспективи на биологичните средства при по-редките системни съединителнотъканни заболявания
М. Иванова, Р. Стоилов и И. Манолова. Физическа функция и свързано със здравето качество на живот на българските пациенти с анкилозиращ спондилит
Д. Карастатев и Д. Петкова. Системна склеродермия − можем ли да подобрим прогнозата?
Зл. Коларов. Нови биологични средства в медицинската практика
Зл. Коларов. Принципи на анаболната стратегия при лечение на остеопорозата − Teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)]
Ст. Кузманова. Интраартикуларна TNF-α блокада при резистентен на лечение моноартрит
С. Ламбова и U. Müller-Ladner. Капиляроскопска картина и имунологичен профил при болни със системен lupus erythematosus
С. Ламбова и U. Müller-Ladner. Роля на капиляроскопията в ревматологията − резултати от проект на EULAR 2009
Д. Михайлова. Системен lupus erythematosus в детската възраст – диагностични и терапевтични предизвикателства
Д. Михайлова и Ст. Стефанов. Безопасност и ефективност на Etanercept при лечение на ювенилен идиопатичен артрит
И. Момчева, Св. Христова, В. Симеонова, Ст. Тодоров, Св. Димитров, Сн. Горева и Вл. Кадинов. Ефекти на интравенозното приложение на иломедин при болни с феномен на Raynaud − шестмесечно проследяване
Р. Несторова, В. Пейчева, Е. Наредо, Е. Филипучи, Н. Маринова, С. Монов, Ц. Петранова, И. Шейтанов, А. Баталов, П. Бекярова, К. Гърбева, Л. Маринчев и И. Тончева. Артросонографски сравнителен анализ на най-честите кристални артропатии с ангажиране на раменна става
Р. Несторова, Е. Хайвазов, Р. Халваджиян, Е. Наредо, Н. Маринова, И. Шейтанов, Ц. Петранова, С. Монов, К. Гърбева, П. Бекярова, Л. Маринчев и А. Баталов. Калцификати в областта на раменната става и свързаните с тях усложнения − значимост на ставната ултрасонография за раменната артроскопия
Р. Несторова, Л. Маринчев, Р. Рашков и Зл. Коларов. Едногодишен опит със золедронат при лечение на постменопаузална остеопороза
В. Пейчева и Д. Димитрова. Enbrel – възможност и реалност
Р. Рашков и В. Решкова. Проследяване на ефекта от приложението на пулс-терапии с метилпреднизолон и циклофосфамид при болни с неврологични прояви на системен lupus erythematosus
Л. Сапунджиев. Мястото на вискосуплементацията в терапевтичните схеми при остеоартроза с различна локализация
П. Солаков и Ст. Кузманова. Биологичните средства при ревматоиден артрит – полза и рискове
В. Тодорова, Хр. Димитров, Л. Чочкова, Ив. Стоев, и Т. Шмилев. Имуномодулираща терапия с интравенозен имуноглобулин при системна форма на ювенилен хроничен артрит
И. Шейтанов, Цв. Петранова, С. Монов и В. Пейчева. Приложение на мускулно-скелетната ултрасонография при болни с остеоартроза на колянната става
Й. Шейтанов и И. Шейтанов. Лечение на ревматоидния артрит с Methotrexate − какво още трябва да знаем?

НАУЧНИ СЪОБЩЕНИЯ – ПОСТЕРНА СЕСИЯ
М. Генева-Попова, Ст. Алиманска, Н. Стайкова и Ст. Кузманова. Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDQ) при болни с дифузна идиопатична скелетна хиперостоза
Р. Греченлиева и Цветкова. Лекарствена терапия на ревматичните болести по време на бременност и през пуерпериума
Р. Каралилова, А. Баталов и Р. Несторова. Връзка между клиничната оценка на ставите на ръцете при ревматоиден полиартрит и ултрасонографското изследване по воларната им повърхност
Р. Каралилова, А. Баталов и Р. Несторова. Сравнение между клиничните и Power Doppler данните за синовит при пациенти с ревматоиден артрит
С. Ламбова и U. Müller-Ladner. Капиляроскопия на стъпалата при прогресивна системна склероза − „казва” ли повече в сравнение с тази на ръцете?
С. Ламбова и U. Müller-Ladner. Капиляроскопска картина при възпалителни ставни заболявания
С. Ламбова и U. Müller-Ladner. Капиляроскопска картина при първична фибромиалгия
С. Ламбова, W. Hermann и U. Müller-Ladner. Нашият опит с капиляроскопската картина при паранеопластичен феномен на Raynaud − представяне на три случая
И. Манолова, М. Иванова, Л. Митева, Р. Рашков, Р. Стоилов, М. Гълъбова и С. Станилова. Асоциации на полиморфизми в IL-12B гена при болни със системен lupus erythematosus
Д. Монова, Т. Тодоров, В. Минкова, К. Майнхард, Д. Дойчинов и С. Монов. Хистоморфологични особености на лупусните нефрити
Р. Несторова, Е. Наредо, И. Шейтанов, С. Монов, Ц. Петранова, Н. Маринова, К. Гърбева и А. Баталов. Сонографски методи за оценка на subacromial impingement
М. Панчовска-Мочева и Ф. Мартинова. Имунни отклонения при пациентка след in vitro фертилизация и съпътстваща фамилност на ревматичните заболявания
В. Пейчева, Ив. Шейтанов и М. Иванова. Aclasta – класика и бъдеще
Цв. Петранова, И. Шейтанов, С. Монов и Р. Несторова. Приложение на мускулно-скелетната сонография при пациенти с периартрит на раменна става
Л. Сапунджиев. Бурсити на b. trochanterica, b. iliopectinea и ischioglutealis при дегенеративни и възпалителни заболявания на тазобедрената става – честота, диагностика, поведение
Л. Сапунджиев. Възможности на артросонографията в диагностиката и диференциалната диагноза при патология на рамото (преглед на литературата и представяне на клинични
случаи)
Л. Сапунджиев и С. Елефтериадис. Поплитеални кисти при дегенеративните и възпалителните заболявания на колянната става − честота, диагностика, поведение
Л. Сапунджиев и С. Ламбова. Възможности на артросонографията за диференциална диагноза на патология на тазобедрената става (преглед на литературата и представяне на клинични случаи)
Г. Славчева. Възможност за лечение на болестта на Paget с аминобифосфоната Ibandronat
А. Тончева, К. Икономова и Н. Ивановска. Увеличени серумни нива на разтворимия лиганд на рецепторния активатор на нуклеарния фактор капа-β (sRANKL) и неговата експресия при два миши модела и при хора с остеоартроза
Св. Христова, Св. Димитров, Т. Шивачева и Вл. Кадинов. Ефективност и профил на безопасност на Arcoxia при пациенти с подагра
Св. Христова, Сн. Горева, Ив. Иванов, И. Момчева, Св. Димитров и Вл. Кадинов.
Костноминерална плътност при възпалителни и дегенеративни ставни заболявания − опит на Клиниката по ревматология, МУ − Варна

ОБЗОРИ

Зл. Коларов и Р. Рашков. Патогенетична роля на интерлевкин-1 при остеоартроза З. Каменов и Зл. Коларов. Остеопороза при мъжа
Й. Шейтанов и И. Шейтанов. Лечение на ревматоидния артрит с Methotrexate − какво още трябва да знаем?
Д. Калинова и Р. Рашков. Миозит с включвания

ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ

В. Йорданова. Демографска и клинична характеристика на болните със системна прогресивна склероза (склеродермия), лекувани в Клиниката по кардиология и ревматология на ВМИ − Плевен, за петгодишен период

КАЗУИСТИКА
И. Шейтанов, Цв. Петранова, С. Монов, В. Пейчева, А. Баталов и Р. Несторова. Приложение на мускулно-скелетната ултрасонография при болни с остеоартроза на колянната става

 

ПЛЕНАРНИ ДОКЛАДИ


БРЕМЕННОСТ И РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ − ПЛАНИРАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ
А. Баталов

Клиника по ревматология, МУ − Пловдив


Желанието за бременност и раждане на деца е лимитиращ фактор на съвременните схеми за лечение при млади жени с ревматоиден артрит. Комбинираната терапия, включваща метотрексат или нови биологични средства, които не са проучени или използвани при бременни пациентки, трябва да бъде спряна, въпреки доказаната им висока ефективност. С няколко изключения причината за
ограничение на лечението не е установената тератогенност на лекарствата, а липсата на доказателства за безопасност за плода. Докато приемането на Methotrexate, Leflunomide, Abatacept и Rituximab трябва да се преустанови преди планирането на бременност, TNF инхибиторите и бифосфонатите могат да се използват до забременяването на пациентката. Антималариците, Sulfasalazine, Azathioprine и Ciclosporin са съвместими с бременността и могат да се прилагат до раждането. Кортикостероидите и аналгетиците като Paracetamol (Acetaminophen) могат да се използват през цялата бременност. НСПВС могат да се назначават безопасно до 32 гестационна седмица. Най-важното съображение при лечение на ревматоидния артрит по време на бременност е терапията да бъде приспособена за съответния пациент според активността на заболяването.


15 ГОДИНИ АРТРОСОНОГРАФИЯ В БЪЛГАРИЯ − ПРОБЛЕМИ И НАДЕЖДИ
А. Баталов1, Р. Несторова2, И. Шейтанов3, Р. Стоилов3, Цв. Петранова3 и С. Монов3
1Клиника по ревматология, МУ − Пловдив, 2Ревматологичен център „Св. Ирина” − София, 3Клиника по
ревматология, МУ − София


В доклада се обсъждат проблемите на българските ревматолози в усилията им да изучат и овладеят собствена инструментална методика. Поставят се въпроси относно техническата екипировка, начините на обучение, научната продукция, стандартизацията и реимбурсацията на изследванията. Изразява се мнение за създаване на работна група за приемане на сонографски стандарти за
отделните нозологични групи.

НОВИ ПРОБЛЕМИ В ДЕТСКАТА РЕВМАТОЛОГИЯ
Ил. Бойкинов

Въпреки че отдавна са установени клиничните форми на ювенилния хроничен артрит, обединяващото наименование непрекъснато търпи промени. Досега са използвани 5 нозологични наименования, което създаваше пълно объркване. Последното название − juvenile idiopathic arthritis (JIA), отново e обект на разисквания от немска и руска страна. Усилено се изследват гените и субгените, кодиращи различните клинични форми и подформи на JIA, като някои от тях са уточнени, например тези от групата на HLA. През последните години особено внимание се отделя на ролята както на мутантните гени в патогенезата на типовете с автовъзпалително естество, така и на InISzstem. Aктуални остават ранната диагноза и рехабилитация, както и лечението с нови биологични блокатори
на TNF-alpha.

АВТОИМУНИТЕТ И НЕОПЛАЗИИ ПРИ ИМУНОДЕФИЦИТНИ СЪСТОЯНИЯ. СЪВРЕМЕННА ИМУНОСУПРЕСИВНА И ТАРГЕТНА ТЕРАПИЯ В РЕВМАТОЛОГИЯТА − QUO VADIS?
Б. Върбанова
МБАЛ ”Св. Марина”, МУ − Варна

Имунодефицитите и автоимунитетът обикновено се разглеждат като два полюса на имунния отговор. На практика тези състояния често са взаимосвързани. Редица първични и придобити имунодефицитни синдроми се съчетават с автоимунни заболявания. При много от тях се наблюдава и повишен риск от малигнени неоплазии. Най-общо, причината за това е нарушеният толеранс.
Патогенетичните механизми, обуславящи възникването на автоимунните феномени, са първични генетични или придобити дефекти на имунната регулация, допълнени от персистиращо антигенно дразнене (инфекции и др.), метаболити, медикаменти, физични и химични фактори. От друга страна, при някои заболявания, като синдром на Sjögren, дерматомиозит, SLE, РА и др., се наблюдава повишена честота на малигнени лимфоми и други неоплазии дори без приложение на имуносупресивна терапия. Обсъждат се рисковете от нарушаване на толеранса при съвременната имуносупресивна и таргетна терапия в ревматологията за възникване на автоимунитет и неоплазия.


НАШИЯТ ОПИТ С АДАЛИМУМАБ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ВЪЗПАЛИТЕЛНИ СТАВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Св. Димитров, Т. Шивачева, Сн. Горева и Вл. Кадинов
Клиника по ревматология, МУ − Варна

През последните години лечението на възпалителните ставни заболявания постигна сериозни успехи в резултат на въвеждането на биологичните средства в ревматологичната практика. Целта на проучването е да се установят ефикасността и безопасността на адалимумаб при лечение на болни с възпалителни ставни заболявания в продължение на 6 месеца. Включени са 16 болни (11 мъже и 5 жени) − 8 от тях с анкилозиращ спондилит, 7 с ревматоиден артрит и един болен с псориатичен артрит. Давността на заболяването беше повече от година. Изходно, на 1-вия, 3-тия и 6-ия месец бяха оценявани общият брой болезнени и оточни стави, продължителността на сутрешната скованост в минути, VAS, DAS 28 и BASDAI. Адалимумаб се прилагаше подкожно, в дозов режим два пъти месечно по 40 mg. Статистическата обработка беше извършена чрез индивидуален, алтернативен и вариационен анализ. Клинично и лабораторно подобрение беше отчетено в края на първия месец при всички болни (р < 0.05). DAS 28 (при болните с ревматоиден артрит) показва статистически значимо намаление в края на първия месец, което се задържа до 6-ия месец (р < 0.01). Същата динамика се отчита при BASDAI (за болни от анкилозиращ спондилит). Нежелани явления от лечението с адалимумаб не се
отчетоха. Адалимумаб е добре поносим и високо ефективен при лечението на пациенти с възпалителни ставни заболявания.

АКТУАЛНИ ВЪЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВИ НА БИОЛОГИЧНИТЕ СРЕДСТВА ПРИ ПО-РЕДКИТЕ СИСТЕМНИ СЪЕДИНИТЕЛНОТЪКАННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Д. Димов
Военномедицинска академия − София

Успехът на биологичните средства (БС) в терапията на РА, ПсА, АС и ЮИА породи очаквания за аналогичен ефект и при други болести с имунореактивна патогенеза. Обзорът представя публикуваните досега резултати от употребата на БС при по-редките системни съединителнотъканни заболявания (ССТЗ) (без СЛЕ). При прилагане върху общо 585 болни със синдром на Sjögren блокерите на ТНФ (бл-ТНФ) се оказват напълно неефективни, а ритуксимаб повлиява рядко и по-слабо Sicca признаците, но индуцира ремисия на системните и екстрагландуларните прояви и нормализиране на редица имунологични показатели. При системната склероза (n = 111) както бл-ТНФ, така и ритуксимаб оказват незначително и разнопосочно влияние върху кожните изменения и белодробната фиброза, но убедително позитивно – при артритен синдром. При имунните миопатии (ДМ, ПМ, миозит с включвания) (n = 87) бл-ТНФ и ритуксимаб водят до подобрение на мускулните признаци и лабораторните показатели и до намаляване на дозата на КС при част от болните.
При ANCA-асоциираните васкулити (грануломатоза на Wegener, микроскопски полиангиит, синдром на Churg-Strauss) (n = 522) прибавянето на инфликсимаб или ритуксимаб към стандартната терапия равностойно предизвиква ремисия (пълна или частична) при 60-100% от болните. Етанерцепт е неефективен и с повече странични явления. При криоглобулинемичния васкулит (n = 164) само
ритуксимаб предизвиква положителен отговор при 80-93% от случаите, повлиявайки еднакво HCV- асоциираната и идиопатичната форма. При болестта на Kawasaki (n = 29) пък само инфликсимаб води до ремисия в мнозинството от случаите. При гигантоклетъчния (темпоралния) артериит (n = 62) и артериита на Takayаsu (n = 51) преобладаващо позитивен отговор е постигнат с бл-ТНФ. Използвани най-често при засягане на очите, по-рядко на ГИТ и ЦНС, от болестта на Бехчет (n = 380) бл-ТНФ показват високоефективно потискане на възпалението. Обобщено, досегашните литературни данни представят БС като перспективни средства за индуктивна терапия на рефрактерни към стандартното лечение и/или рецидивиращи форми на редица ССТЗ, позволявайки намаляване или прекратяване приема на КС или ИС. Страничните им ефекти са в рамките на установеното при артритите. По-малко проучени са като поддържаща
терапия, където се установяват рецидиви при 20-30%. Окончателното им място в терапевтичния арсенал изисква бъдещи рандомизирани и контролирани изпитвания върху по-голям контингент.

ФИЗИЧЕСКА ФУНКЦИЯ И СВЪРЗАНО СЪС ЗДРАВЕТО КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ НА БЪЛГАРСКИТЕ ПАЦИЕНТИ С АНКИЛОЗИРАЩ СПОНДИЛИТ
М. Иванова1, Р. Стоилов1 и И. Манолова2
1Клиника по ревматология, МУ − София, 2Лаборатория по клинична имунология, УМБАЛ − Стара Загора

В проучването са изследвани физическата функция и качеството на живот на български пациенти с анкилозиращ спондилит. Оценени са следните клинични показатели: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), Ankylosing spondylitis Quality of Life (ASQoL) и Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI). В изследването са включени общо 96 болни: 81 мъже (84,4%), на възраст (mean ± SD) 42,77 ± 12,53 г. и давност на болестта 15,995 ± 10,773 г. Резултатите от изследваните индекси и въпросници (mean ± SD) са (от 0 − най-добро състояние до 10 − най-влошено състояние): BASFI 5,75 ± 2,96; BASDAI 5,36 ± 2,19, ASQoL 10,88 ± 5,65 и BASMI 5,16 ± 3,03. Установени са сигнификантни асоциации между четирите вариации, отразяващи съответно функционалния капацитет, болестната активност, качеството на живот и гръбначната подвижност. При изследваните болни с АС установихме значителна увреда на физическата функция и качеството на живот.

СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМИЯ − МОЖЕМ ЛИ ДА ПОДОБРИМ ПРОГНОЗАТА?
Д. Карастатев1 и Д. Петкова2
1МБАЛ “Св. Анна” − Варна, 2МБАЛ “Св. Марина” − Варна

Прави се опит въз основа на литературни данни да се очертае динамиката в смъртността от системна склеродермия (СС) през последните десетилетия. Изтъква се водещата роля на белодробната артериална хипертония (БАХ), белодробната фиброза (БФ) и бъбречната недостатъчност. Собствен анализ върху 80 болни със СС установява данни за засягане на сърцето при 40%, БФ − при 18.75% и БАХ − при 4%. По литературни данни въз основа на голям клиничен материал БАХ се установява при 15% от болните.
Въз основа на литературен анализ се проследяват значението, режимът на лечение и дозировката на най-утвърдените ендотелинови антагонисти − Bosentan и Sitaxentan. Съобразно препоръките на EULAR се очертава мястото на АСЕ инхибиторите, ангиотензин рецепторните блокери и дихидроперидиновите калциеви антагонисти при лечението на различни форми на СС. Резултатите от значителен брой рандомизирани клинични проучвания върху лечебния ефект на изброените лекарствени средства показват, че прогнозата на СС може да бъде подобрена.

НОВИ БИОЛОГИЧНИ СРЕДСТВА В МЕДИЦИНСКАТА ПРАКТИКА
Зл. Коларов
Клиника по ревматология, МУ − София

Дадени са определението и класификацията на утвърдените и въведени в клиничната практика и на проучваните в момента биологични средства в зависимост от топиката и механизма им на действие. Посочени са специалностите и болестите, върху които те въздействат − ревматология, дерматология и гастроентерология, и съответно: ревматоиден артрит, кожен псориазис и псориатичен артрит, болест на Бехтерев, ювенилен ревматоиден артрит, болест на Крон и др. Представени са основните фармакологични характеристики на съвременните биологични средства, чието одобрение в България предстои − Anakinra (Kineret), Certolizumab pegol (Cimzia), Golimumab (Simponi), Tocilizumab (Actemra), Abatacept (Orencia), Efalizumab (Raptiva), Alefacept (Amevive), Natalizumab (Tyzabri). Не са описани препарати, одобрени или въведени в клиничната практика, или препарати − в процес на проучване.

ПРИНЦИПИ НА АНАБОЛНАТА СТРАТЕГИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЕОПОРОЗАТА − TERIPARATIDE [HUMAN PARATHYROID HORMONE (1-34)]
Зл. Коларов
Клиника по ревматология, МУ − София

Разгледани са основните характеристики на двата самостоятелни, независими и едновременно с това диалектично и функционално свързани процеса − костно разграждане и костно изграждане, които поддържат нормалната костна минерална плътност, клетките, чрез които те се реализират, и механизмите, които поддържат клетъчната диференциация, активност и апоптоза. Разяснена е същността и са посочени разликите и основните медикаментозни средства на двете основни терапевтични стратегии при остеопорозата − антирезорбтивната и анаболната − антирезорбтивната, която се реализира с бифосфонати, и анаболната − с паратиреоидния хормон (РТН), някои негови биологичноактивни полипептидни деривати, други полипептидни анаболни агенти, анаболни стероиди, селективни андроген-рецепторни модулатори. На сегашния етап с клинично приложение са дериватът на РТН − препаратът Teriparatide [human paratyroid hormone (1-34)] и PТН (1-84). Посочена е и третата възможност − съчетание на антирезорбтивната с анаболната терапевтична стратегия, реализирана със Strontium ranelate. Разгледани са фармакологичните качества на препарата Teriparatide. Подчертано е, че описаните препарати (с изключение на Strontium ranelate) засега не са одобрени за лечение на остеопорозата в България.

ИНТРААРТИКУЛАРНА TNF-Α БЛОКАДА ПРИ РЕЗИСТЕНТЕН НА ЛЕЧЕНИЕ МОНОАРТРИТ
Ст. Кузманова
Университетска клиника по ревматология

Възпалително обусловеният моноартрит е сериозен терапевтичен проблем. Локалното лечение с кортикостероиди, радионуклиди или артроскопската синовектомия нерядко са с ограничен и кратко-траен ефект. При случаи с резистентен на лечение моноатрит системната имуносупресивна терапия е лишена от логика и рядко е ефективна. Персистиращият възпалителен моноартрит може да бъде деструктивен и инвалидизиращ, еволюиращ във вторична остеоартроза и да наложи артропластика или ставно протезиране. При тези обстоятелства изолираното вътреставно лечение с анти-TNF-α биологични средства не носи значителен риск и има ниска цена. Не са много авторите, които съобщават за собствен опит с вътреставно приложение на анти-TNF-α средства. Броят на публикациите по темата не е голям и въпросът с показанията за приложение на този вид локална терапия остава открит. Вътреставно са прилагани Infliximab, Etanercept и Adalimumab. Важен проблем е полуживотът на всеки от тях след единична доза, който е съответно 8 дни, 2.8 дни и 14 дни. Принципен проблем при вътреставния път на въвеждане на анти-TNF-α средства е бързата им резорбция от възпалената
синовия и преминаването им безпрепятствено в системното кръвообращение. Локалната резорбция намалява, ако се повиши молекулното тегло на медикамента, при което експозицията му във възпалената синовия се удължава. Системни проучвания установяват много бърза резорбция на анти-TNF-α биологичните средства от страна на синовията (R. Dreher. – Ann. Rheum. Dis., 2001, Andonopoulos − Arthritis Rheum., 2003). М. Bokarewa и А.Tarakowski (Ann. Rheum. Dis., 2003) са инжектирали на 6 болни с персистиращ и
неподдаващ се на лечение синовит на колянната става интраартикуларно (IA) единична доза от 100 mg Infliximab след аспирация на синовиалната течност. При 5 от тях след 2 седмици е установен рецидив на синовита. Оценката им е, че полученият резултат отговаря на този, наблюдаван при кортикостероидите. S. N. Nikas (Ann. Rheum. Dis., 2005) е инжектирал вътреставно Infliximab в доза
100 mg двукратно на 5 болни с ревматоиден артрит (РA) и с моноартрит, неповлиян от лечението с БПАРС. След 6-седмично наблюдение е установен терапевтичен успех. Добър е лечебният резултат и при други 4 болни с РА на четвъртата седмица от инжектирането. Разликата при тези наблюдения е, че при втората вътреставна инжекция с Infliximab е наблюдавана намалена системна резорбция на препарата, свързвана с установена редукция на ендотелния growth factor, който обуславя повишения
съдов пермеабилитет и ендотелната дисфункция (P. C. Taylor. − Rheumatology Oxford, 2005). Овладяване на резистентния синовит, неповлиян от системно лечение с Infliximab, е наблюдавано 6 седмици след инжектирането на Infliximab IA при болни с анкилозиращ спондилит и РA и моноартрит. Касае се за болни с овладени ставни и от страна на гръбначния стълб прояви (I. Chatzigiannis. – Ann. Rheum. Dis., 2006). При случаите с непълен терапевтичен резултат от първата IA инжекция с Infliximab F. Conti (Ann. Rheum. Dis., 2008) съобщава, че втората IA инжекция осигурява успех. Няколко публикации са свързани с IA приложение на Etanercept. Продължителна ремисия на резистентен на лечение моноартрит на колянната става е наблюдаван след еднократно IA въвеждане на 100 mg Etanercept. При сцинтиграфията с 99m-Тс-Infliximab се установява високо натрупване на TNF-α в засегнатата става (F. Conti. − Arthritis Rheum., 2005). Посредством биопсия преди и след IA приложение на Infliximab е установено нормализиране на отклонените имунологични показатели – цитокини, макрофаги и адхезионни молекули (Baeten. − J. Pathol., 2002). При плацебо-контролирано проучване върху 20 болни с активен РА T. G. Osborn (Arthritis Rheum., 2002) инжектира IA при част от пациентите с моноартрит 12.2 mg Еtanercept, а при други − физиологичен разтвор. Подобрение на ставното възпаление при лекуваните се наблюдава в продължение на 16 седмици. Овладяване на синовита е установено и при по-ниски дози на Etanercept, доказано при проследяване чрез Doppler-ултразвуково изследване. Успешно е лекуван с вътреставно приложение на Infliximab и резистентен псориатичен моноартрит, като са осъществявани няколко инжектирания в срок от 36 седмици (P. Alstergren. – Scand. J. Rheumatol., 2008). Подобни са лечебните резултати и при вътреставно приложение на Adalimumab. Токсичните прояви са изключение. Наблюдавани са локални реакции (L. E. Arnold. − Arthritis Rheum., 2008) и случаи на септичен артрит след TNF блокада (I. Chatzigiannis. – Ann. Rheum. Dis., 2004). В литературата отговорът на въпроса, трябва ли да се прилагат анти-TNF средства интраартикуларно, не е еднозначен. Резултатите от проучванията са насърчаващи, особено при случаите със спондилартропатия и артрит на периферните стави. Положителният отговор може да се окаже съществен за практиката, като предоставя един нов, достъпен начин на лечение. Несъмнено са необходими нови наблюдения. Няма категоричен отговор на въпроса за необходимостта от охлаждане на колянната става след IA въвеждане на биологично средство, с оглед ограничаване на резорбцията му. Интерес предизвиква публикация, която съобщава, че не при всички случаи на моноартрит на колянната става нивото на TNF-α е повишено. При част от случаите TNF-α не е доминиращият проинфламаторен цитокин (M. H. Buch. – Ann. Rheum. Dis., 2004). С това може да се свържат негативните лечебни резултати при тях. При някои от болните възпалението се свързва с доминиращата експресия на проинфламаторния HMGB1, който не се влияе от терапията с Infliximab IA (Е. Sundberg. – Arthr. Res. Ther., 2008). F. Conti (Arthritis Rheum., 2005) препоръчва болните, индицирани за IA лечение с биологични средства, предварително да бъдат изследвани с 99m-Тс-TNF-α сцинтиграфия. Съществено е да се установи кой от TNF блокерите има показания за приложение и дали еднократното или многократното IA въвеждане дава по-добри резултати. Обсъжда се въпросът, дали системното лечение с БПАРС подобрява резултатите от вътреставното въвеждане на анти-TNF средства чрез потискане на  алергичните реакции. От друга страна, Metothrexatе намалява клирънса на Infliximab, което осигурява по-добри терапевтични резултати. Стриктната асептика и туберкулозният скрининг остават задължителни и при вътреставните апликации на биологични средства. Несъмнено са необходими продължителни наблюдения върху възможностите на локалното лечение на резистентния
персистиращ моноартрит с анти-TNF средства.

КАПИЛЯРОСКОПСКА КАРТИНА И ИМУНОЛОГИЧЕН ПРОФИЛ ПРИ БОЛНИ СЪС СИСТЕМЕН LUPUS ERYTHEMATOSUS
С. Ламбова1 и U. Müller-Ladner2
1Клиника по ревматология, Медицински университет − Пловдив, 2Department for Internal Medicine and Rheumatology, Justus-Liebig University Giessen, Department for Rheumatology and Clinical Immunology, Kerckhoff Clinic − Bad Nauheim, Germany

Целта на проучването е да се проследят капиляроскопските промени при болни със системен lupus erythematosus (СЛЕ) и асоциацията им с имунологичния профил на болните. В проучването са включени 30 жени със СЛЕ на средна възраст 49 год. (21-78). При 73% (22/30) се установи наличие на феномен на Raynaud (ФР), при 10% (3/30) − васкулит на периферни съдове. Капиляроскопското изследване беше проведено с видеокапиляроскоп Videocap 3.0 (DS Medica). При пациентите по метода ELISA бяха изследвани общите антинуклеарни антитела (АНА) и антителата към екстрахируеми нуклеарни антигени. Най-често наблюдаваните капиляроскопски промени при СЛЕ бяха: наличие на удължени капиляри − при 43% (13/30), повишена нагънатост на капилярите − при 70% (21/30) и проминиращ субпапиларен плексус − при 60% (18/30) от случаите. При 80% (24/30) от случаите се установиха дилатирани капиляри, при 6.6% (2/30) − гигантски капиляри, при 16.6% (5/30) − хеморагии. При 50% от болните се наблюдава СЛЕ тип капиляроскопска картина, при 30% (9/30) − неспецифични промени, склеродермо-подобен тип капиляроскопска картина − при 13.3% (4/30) и нормална находка − при 6.6% (2/30). При всички болни със склеродермо-подобен тип капиляроскопска картина се установиха позитивни имунологични проби за АНА във висок титър, без данни за припокриване с друго системно заболяване на съединителната тъкан. Положителни имунологични проби за АНА се намериха и при 73.3% (11/15) от болните със СЛЕ тип капиляроскопска картина. Капиляроскопията е полезна за оценка на микроциркулацията при болни със СЛЕ, особено при пациенти с вторичен ФР, но промени в микроциркулацията се установяват и при отсъствие на ФР. Съществува асоциация между наличието на капиляроскопски промени и имунологичния профил.

РОЛЯ НА КАПИЛЯРОСКОПИЯТА В РЕВМАТОЛОГИЯТА − РЕЗУЛТАТИ ОТ ПРОЕКТ НА EULAR 2009
С. Ламбова1 и U. Müller-Ladner2
1Клиника по ревматология, Медицински университет − Пловдив, 2Department for Internal Medicine and Rheumatology, Justus-Liebig University Giessen, Department for Rheumatology and Clinical Immunology, Kerckhoff Clinic − Bad Nauheim, Germany

Засега основна индикация за провеждане на капиляроскопско изследване в ревматологията е наличието на феномен на Raynaud (ФР). Недостатъчните данни за приложението на методиката при други ревматични заболявания, както и липсата на утвърдени препоръки за алгоритъм за анализ на капиляроскопското изображение са фактори, ограничаващи приложението на методиката в ревматологията. Поради това си поставихме за цел да работим по научен проект на тема “Роля на капиляроскопията за диференциране на ревматични и други заболявания, протичащи с периферна съдова исхемия”. Каприляроскопското изследване беше извършено с последно поколение видеокапиляроскоп Videocap 3.0 (DS Medica). Находките бяха анализирани качествено и количествено и бяха съпоставени с клиничната, лабораторната и имунологичната находка при болните.
В проучването бяха включени над 300 пациенти от следните групи: ревматоиден артрит със и без прояви на ФР, ранен артрит, псориатичен артрит − ревматоидно-подобна форма, прогресивна системна склероза, системен lupus erythematosus, недиференцирани заболявания на съединителната тъкан, първичен ФР, първична фибромиалгия, дерматомиозит, паранеопластичен ФР, артериална хипертония, захарен диабет. Като резултат постигнахме приноси с оригинален характер − изучаване на капиляроскопската картина
при следните ревматични заболявания: първична фибромиалгия, ревматоиден артрит със и без прояви на ФР, ранен артрит, паранеопластичен ФР, капиляроскопска картина на стъпалата на пациенти с прогресивна системна склероза, капиляроскопска находка при пациенти със захарен диабет с ревматично-подобни прояви, капиляроскопска картина при болни с артериална хипертония със и без антихипертензивна терапия. Резултатите от проведеното проучване и изводите от анализа им ще спомогнат за разширяване индикациите за приложението на капиляроскопията в ревматологичната практика.

СИСТЕМЕН LUPUS ERYTHEMATOSUS В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ – ДИАГНОСТИЧНИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА
Д. Михайлова
Клиника по ревматология, кардиология и хематология, Университетска педиатрична болница − София

Системният lupus erythematosus (СЛЕ) е хронично, автоимунно, понякога животозастрашаващо полисистемно заболяване. СЛЕ в детската възраст протича по-тежко в сравнение с лупуса при възрастни. Когато началото на заболяването е преди 2-годишна възраст (инфантилен СЛЕ), са налице полиорганно засягане (кардиоваскуларно, бъбречно, неврологично), висока активност и лоша прогноза. Нарушенията в липидния профил при деца със СЛЕ са чести и вероятно са една от причините за ранна атеросклероза. Използването на медикаменти, регулиращи липидната обмяна още в детска възраст, е важен фактор за профилактика на кардиоваскуларните усложнения в по-късна възраст. При децата със СЛЕ е повишен рискът от неврокогнитивни нарушения. Засягането на ЦНС се открива
рано в хода на заболяването при повече от 50% от децата с изява на неврологични и психични симптоми. За диагностичното им уточняване се прилагат CT, MRI и SPECT. Бъбречното засягане се установява с електронномикроскопски и имунофлуоресцентни методи при всички деца със СЛЕ още в дебюта на заболяването. Лупусният нефрит се изявява при 50% от случаите и определя прогнозата на заболяването. Установената токсичност на конвенционалната терапия с кортикостероиди и имуносупресори насочи проучванията към нов клас медикаменти − моноклонални антитела, които атакуват В-клетките, водещ фактор в патогенезата на автоимунитета. Rituximab (анти-CD20 моноклонално антитяло) е ефективен при живото- или органозастрашаващи симптоми, свързани с лупусен нефрит, церебрален лупус и тежки хематологични прояви, при висока активност и рефрактерен на стандартното лечение СЛЕ в детска възраст.

БЕЗОПАСНОСТ И ЕФЕКТИВНОСТ НА ETANERCEPT ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ЮВЕНИЛЕН ИДИОПАТИЧЕН АРТРИТ
Д. Михайлова и Ст. Стефанов
Клиника по ревматология, кардиология и хематология, Университетска педиатрична болница − София

През последните години в терапевтичната програма на ювенилния идиопатичен артрит (ЮИА) се включват tumor necrosis factor-α (TNF-α) блокиращи медикаменти. Etanercept (Enbrel) е най-често използваният TNF-α блокер при полиартритна форма на заболяването.
Целта на проучването е да се направи оценка на безопасността и ефективността на Etanercept при лечение на ЮИА. Etanercept е приложен при 27 деца с ЮИА − 14 (52%) с полиартритна форма, 7 (26%) − със системна форма, еволюираща в полиартритна, и 6 (22%) − с разширена олигоартритна форма, на възраст от 4 до 18 години (средна възраст 11 години). Давността на заболяването варира от 10 месеца до 16 години. Лечението на децата с ЮИА включва: глюкокортикостериоди − 25 деца (93%), метотрексат − 25 деца (93%), имуран − 2 деца (7%), НСПВС − 7 деца (26%). Еnbrel е приложен в доза 0.4 mg/kg s.c. два пъти седмично при продължителност на лечението от 7 до 30 месеца. Активността на заболяването е определена според критериите на Американския колеж по ревматология (ACR) − педиатрична дефиниция за 30, 50 и 70% подобрение на ЮИА (ACR Pedi 30, 50 и 70). Децата са проследени преди лечението и на всеки 3 месеца в хода на лечението. Мониторирани са страничните явления на Etanercept. При повечето деца (72%) е установeно значимо подобрение през първите три месеца, отразено в критериите на ACR Pedi 50, което остава трайно при 2/3 от пациентите.
Приложението на Etanercept води до бързо и трайно подобрение при деца с ЮИА, рефрактерни към конвенционалната терапия. Сериозни странични явления не са наблюдавани при добра толерантност към Etanercept.

ЕФЕКТИ НА ИНТРАВЕНОЗНОТО ПРИЛОЖЕНИЕ НА ИЛОМЕДИН ПРИ БОЛНИ С ФЕНОМЕН НА RAYNAUD − ШЕСТМЕСЕЧНО ПРОСЛЕДЯВАНЕ
И. Момчева, Св. Христова, В. Симеонова, Ст. Тодоров, Св. Димитров, Сн. Горева и Вл. Кадинов

Клиника по ревматология, МУ − Варна

Целта на проучването е да се установят ефектът и безопасността на инфузионното приложение на Iloprost в три последователни дни за период от три месеца при болни с феномен на Raynaud. Включени са 36 болни (30 жени и 6 мъже) с давност на заболяването от 1 до 12 години (средна давност 6,05 г.), на възраст 20-64 години (средна възраст 48,05 г.), хоспитализирани в Ревматологичната клиника на УМБАЛ „Св. Марина” – Варна, за период от 6 месеца. Те бяха разделени на групи в зависимост от етиологията на феномена на Raynaud и наличието на дигитални улцерации. За оценка на тежестта на заболяването беше използван Raynaud Condition Score преди всяка апликация на Iloprost и на 6-ия месец след започване на лечението. Статическата обработка на данните беше извършена с помощта на индивидуален, алтернативен и вариационен анализ. Лечението с интравенозен Iloprost статистически значимо намалява тежестта на феномена на Raynaud в края на втория месец, сравнена с изходната (р = 0,004). Ефектът е особено отчетлив в края на третия месец от терапията (р = 0,00001), включително при болни с дигитални улцерации, чийто брой намалява. Отчита се статистически значима редукция на седмичните вазоспастични атаки (р = 0,01) и на тяхната продължителност (р = 0,003) в края на втория месец.  Поносимостта към препарата е добра, а страничните ефекти − дозозависими. Iloprost, приложен венозно, е ефективен при лечение на феномен на Raynaud, включително при свързан с исхемични дигитални улцерации. Комбинацията на препарата с болестомодифициращата терапия при вторичен феномен на Raynaud води до по-бърз терапевтичен отговор и подобрява качеството на живот на болните.

АРТРОСОНОГРАФСКИ СРАВНИТЕЛЕН АНАЛИЗ НА НАЙ-ЧЕСТИТЕ КРИСТАЛНИ АРТРОПАТИИ С АНГАЖИРАНЕ НА РАМЕННА СТАВА
Р. Несторова1, В. Пейчева2, Е. Наредо3, Е. Филипучи4, Н. Маринова5, С. Монов2, Ц. Петранова2, И. Шейтанов2, А. Баталов5, П. Бекярова2, К. Гърбева5, Л. Маринчев2 и И. Тончева7
1Ревматологичен център ”Св. Ирина” − София, 2Клиника по ревматология, МУ − София, 3Hospital Severo Ochoa, Clinic of Rheumatology − Madrid, Spain, 4University Hospital, Clinic of Rheumatology − Ancona, Italy, 5ДКЦ „Фокус 5” − София, 6Клиника по ревматология, МУ − Пловдив, 7Отделение „Клинична лаборатория”, ДКЦ 25 − София

Цел на изследването са ултрасонографското проследяване и оценката на ставните и околоставните промени, настъпващи при най-честите кристални артропатии на рамото, сравнени с микроскопския анализ на синовиалната течност на SASD бурса. Обхванати са пациенти с остра и хронично-рецидивираща раменна болка. При пациентите със сонографски доказан бурсит на SASD е извършена пункция под USD контрол с цел нативно микроскопско изследване за кристали. На всички пациенти са направени стандартните кръвни
изследвания и конвенционална рентгенография на рамото. Използвана е високоразделителна ултразвукова техника (Mindray) с мултифреквентен линеарен трансдюсер (5,0-10 MHz) и задължителните два акустични прозореца за оценка: лонгитудинален и трансверзален, както и динамичен US. Оборудването включва също поляризационен микроскоп Micros Austria MC 300A и светлинен микроскоп Carl Zeiss Jena, Laboval. Оформят се три групи пациенти с локализация на кристалните натрупвания в областта на рамото − с подагра, с псевдоподагра и смесена група. Сравнени са резултатите от микроскопското изследване на синовиалната течност от субакромиалната субделтоидна бурса със сонографския анализ. При всички пациенти е направена характеристика на ставните и околоставните промени и е обобщен приносът на високочестотната сонография в диагностиката, диференциалната диагноза и оценката на тежестта на уврежданията при двeте кристални артропатии.
Познаването на сонографската картина дава възможност на съвременния ревматолог за прецизна и бърза неинвазивна диагностика на кристалните артропатии, улеснява диференциалната диагноза, своевременното вземане на решение за адекватна терапия и проследяването на резултатите от приложението ù. Пункцията на SASD бурса под сонографски контрол с последващ микроскопски анализ на синовиалната течност е правилният подход при диагностични затруднения, свързани с подагра и псевдоподагра на рамото.

КАЛЦИФИКАТИ В ОБЛАСТТА НА РАМЕННАТА СТАВА И СВЪРЗАНИТЕ С ТЯХ УСЛОЖНЕНИЯ − ЗНАЧИМОСТ НА СТАВНАТА УЛТРАСОНОГРАФИЯ ЗА РАМЕННАТА АРТРОСКОПИЯ
Р. Несторова1, Е. Хайвазов2, Р. Халваджиян 3, Е. Наредо4, Н. Маринова5, И. Шейтанов6, Ц. Петранова6, С. Монов6, К. Гърбева5, П. Бекярова6, Л. Маринчев6 и А. Баталов7
1Ревматологичен център ”Св. Ирина” − София, 2Отделение „Ортопедия и травматология”, МБАЛ „Доверие” − София, 3Отделение „Ортопедия и травматология”, МБАЛ „Авис Медика” − Плевен, 4Hospital Severo Ochoa, Clinic of Rheumatology − Madrid, 5ДКЦ „Фокус 5” − София, 6Клиника по ревматология, МУ − София, 7Клиника по ревматология, МУ − Пловдив

Целта на проучването е да се направи сравнение между сонографската характеристика на увредите от калцификати на ротаторния маншон и другите околоставни тъкани в областта на раменната става и анализа от раменната артроскопия. Изследвани са 34 пациенти, от които 18 мъже и 16 жени, на средна възраст 55 г. (от 36 до 67 г.). При всички пациенти прицелната раменна става е изследвана чрез: стандартна рентгенография, артросонография (АСГ), магнитнорезонансна томография и артроскопия. Използвана е високоразделителна ултразвукова техника (Mindray) с мултифреквентен линеарен трансдюсер (5-10 MHz) в задължителните два акустични прозореца за оценка: лонгитудинален и трансверзален. Приложени са статична и динамична АСГ на рамото. Артроскопското обурудване включва монитор Sony-14”, ендоскопска камера − Swift-cam и Dyonics, шейвърна система − Dyonics, светлинен източник − Xenon-XL. Авторите правят сравнителен анализ на резултатите от ставната ултрасонография на рамото и директната визуализация при артроскопията и дават препоръки за клиничната практика. Ставната ултрасонография дава точна характеристика на големината и  разположението на калцификатите, както и на свързаните с тях усложнения − руптури на сухожилия. АСГ е средство на избор при диагностицирането на калциевите депозити, руптурите в областта на ротаторния маншон и промените в останалите околоставни тъкани. Във всички случаи АСГ улеснява артроскопското изследване и лечението в областта на раменната става.

ЕДНОГОДИШЕН ОПИТ СЪС ЗОЛЕДРОНАТ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ПОСТМЕНОПАУЗАЛНА ОСТЕОПОРОЗА
Р. Несторова1, Л. Маринчев2, Р. Рашков2 и Зл. Коларов2
1Българско медицинско дружество по остеопороза и остеоартроза, 2Клиника по ревматология, Медицински университет – София

Целта на изследването е да се оцени ефектът на золедронат, приложен веднъж годишно, върху костната минерална плътност, честотата на нови фрактури и комплайънса при пациенти с постменопаузална остеопороза. Изследвани са общо 20 болни на средна възраст 65 години. Те са лекувани с еднократна 15-минутна инфузия золедронат (5 mg). Пациентите са проследени на първата година след вливането. Изследвани са костната минерална плътност, честотата на нови фрактури, калциурията, профилът на безопасност и комплайънсът на болните. Костната минерална плътност е измерена с DXA (V1-V4) и е направена рентгенография на лумбална и торакална област на гръбнака в началото на 12-ия месец от лечението. Всички пациенти са получавали калций (1200 mg/дн.) и Vit. D (800 IU дневно). Резултатите от хематологията, СУЕ, креатинина, серумния калций, фосфора, алкалната фосфатаза, β-cross Laps, ПТХ и ТТХ са в референтни стойности в началото на 12-ия месец. При всички пациенти липсват следните рискови фактори: употреба на кортикостероиди, тютюнопушене, фамилна анамнеза за фрактури, придружаващи ревматични, ендокринни и бъбречни заболявания. При еднократно годишно вливане на акласта е налице значимо повишение на Т-score в областта на лумбалния гръбнак на края на първата година (−3.075 ± 0.786 vs −2.86 ± 0.766; Р < 0.0001), значимо повишение на костната минерална плътност (0.733 ± 0.107 vs 0.758 ± 0.110; 25 g/cm2; Р < 0.0001), както и значимо повишение на годишния костен прираст (3.5 ± 2.4%; Р < 0.0001). Липсват нови фрактури. Еднократната годишна инфузия на золедронат (акласта) води до значимо повишаване на костната минерална плътност, на годишния костен прираст, до липса на нови фрактури. Наблюдават се леки преходни странични реакции и много добър комплайънс на болните.

ENBREL – ВЪЗМОЖНОСТ И РЕАЛНОСТ
В. Пейчева и Д. Димитрова
Клиника по ревматология − София

Еnbrel е от групата на селективните имуносупресивни средства. Той е анти-TNF препарат. Повишените нива на TNF се установяват в синовията на болни с RA (ревматоиден артрит); при APS (псориатричен артрит) в псориатичните плаки и в серума, както и в синовиалната тъкан на пациенти с AS (aнкилозиращ спондилартрит). Еnbrel е конкурентен инхибитор на свързването на ТNF към неговите рецептори на повърхността на клетките и така потиска биологичната активност на ТNF, като заедно с лимфотоксините е проинфламаторен цитокин. В проучване Enbrel е въвеждан два пъти по 25 mg, подкожно, седмично. Клиничният материал включва 35 пациенти с различни ревматични заболявания. Отношението мъже-жени е 7:6, средната възраст е 42 г. (от 18 до 53). Enbrel, използван при RA, намалява ставната увреда при 55% от болните; при APS увеличава функционалната способност с 50%; при AS намалява ставните оплаквания с 46% след 6-месечно приложение. Etanercept дава възможност да се намали или изключи дозата на кортикостероидите и метотрексата.

ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ЕФЕКТА ОТ ПРИЛОЖЕНИЕТО НА ПУЛС-ТЕРАПИИ С МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН И ЦИКЛОФОСФАМИД ПРИ БОЛНИ С НЕВРОЛОГИЧНИ ПРОЯВИ НА СИСТЕМЕН LUPUS ERYTHEMATOSUS
Р. Рашков и В. Решкова

Клиника по ревматология, МУ − София

Системният lupus erythematosus (СЛЕ) е системно автоимунно заболяване на съединителната тъкан, което протича с разнообразни клинични симптоми, синдроми и имунни феномени. Засягането на централната нервна система (ЦНС) протича тежко, трудно се поддава на лечение и е с неблагоприятна прогноза. Промените в ЦНС при СЛЕ се наблюдават при 25-75% от болните и са втората по честота причина за смърт след бъбречната недостатъчност. Целта на настоящото клинично изследване е да се оцени ефектът от дългосрочното приложението на пулсова терапия с метилпреднизолон и циклофосфамид при болни с водещ в клиничната картина
лупус на ЦНС (цереброваскулит). В Клиниката по ревматология в София са проследени 27 жени на възраст от 20 до 70 години, лекувани за период от 12 до 18 месеца с пулсови терапии с метилпреднизолон и ендоксан по 1 g венозно на 1-вия, 7-ия и 15-ия ден, след което ежемесечно. Всички болни се лекуват с метилпреднизолон от 8 до 16 mg дневно. Болните, които имат епилептиформени гърчове приемат трилептал или кепра, най-малко 3 месеца преди проследяването. Диагнозата СЛЕ е поставена по критериите на АRA (1982). Клиничното състояние на болните е оценено в началото и в края на лечението по скалата за болестна активност на СЛЕ − SLEDAI, с имунологично изследване на антитела и магнитнорезонансна томография на главния мозък с „flare” техника. В рамките на проследявания период се наблюдава намаляване до изчезване на симптомите по SLEDAI при повечето болни, а тези, които остават, са с по-слаба интензивност и честота на проявите. В началото епилептиформени гърчове имат 14 болни (51,85%), като при 11 от тях
(78,58%) се наблюдава намаляване до изчезване на припадъците. Психотични прояви има при 3 болни (11,1%), а в края на лечението се наблюдават само при 1 от тях. Органичен мозъчен синдром се диагностицира при 18 болни (66,7%), подобрение се отбелязва при 9 от тях (50%). Увреда на функциите на черепно-мозъчните нерви (ЧМН) се установява в началото на лечението при 7 (25,9%), а в края на лечението с подобрение са 5 болни (71,5%). Най-трудно се повлиява лупусното главоболие − в началото установено при 26 болни (96,3%). В края на лечението симптомът липсва при 7 болни (27%), а при останалите е с намалена интензивност. Мозъчносъдови инциденти се установяват с МРТ при 12 болни (44,4%) в началото на лечението. До края на лечението при 1 болна има нов мозъчносъдов инцидент, при останалите няма нови прояви. Изследването на двойноверижната ДНК показва тенденция към  намаляване и нормализиране в края на лечението. Дългосрочното лечение с пулсове с метилпреднизолон и ендоксан е успешно за повлияване на тежките симптоми от страна на ЦНС при СЛЕ, за подобряване и възстановяване на функциите и за повишаване на качеството на живот при тези болни.

МЯСТОТО НА ВИСКОСУПЛЕМЕНТАЦИЯТА В ТЕРАПЕВТИЧНИТЕ СХЕМИ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗА С ;РАЗЛИЧНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Л. Сапунджиев
Ревматологично отделение, МБАЛ “Здраве”, МС “Пълмед” − Пловдив

Целта на изследването е да се оцени ролята на вискосуплементацията при остеоартроза с различна локализация. В проучването са включени 130 болни, разделени в 4 групи (А − 40 с гонартроза, В − 30 с коксартоза, С − 30 с омартроза, и D − 30 с артроза на талокруралната става), рентгенов стадий ІІ-ІІІ (Kellgren–Lawrence). Пациентите са лекувани с 5 ежеседмични апликации на Hyalgan® и са проследени за период от 6 месеца. Оценявани са безопасността и ефикасността на метода (повлияване на болката в покой и при движение, прием на НСПВС, функция на засегнатата става, оценена с обема на движение и с функционални индекси). При нито един от болните не са регистрирани системни странични реакции, регистрираните локални странични реакции са с ниска честота (8-10% от болните), леки и бързопреходни. Отчетени са: сигнификантна редукция на болката в покой и при движение (≥ 50%) − 65,4% при група A, 62,6% при група B, 61,2% при група C и 60,1% при група D; сигнификантна промяна в стойностите на използваните функционални индекси (≥ 50%) − при 44,2% от група A, при 41,4% от група B, при 44,6% от група C и при 40,8% от група D. Обемът на движенията в засегнатите стави също регистрира нарастване, но стойностите са сигнификантни (и при 4-те групи) само при ІІ изходен рентгенов стадий (Kellgren–Lawrence). Вискосуплементацията е съвременен метод за лечение на ОА, отличаващ се с липса на системни реакции, ниска честота на локалните странични ефекти, подобряващ болката и функцията на засегнатата става и с ефект с продължителност няколко месеца.

БИОЛОГИЧНИТЕ СРЕДСТВА ПРИ РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ – ПОЛЗА И РИСКОВЕ
П. Солаков и Ст. Кузманова
Клиника по ревматология, МУ − Пловдив

Днес ролята на биологичните средства при стандартното лечение на ревматоидния артрит (РА) непрекъснато нараства. Те се препоръчват при болни както с висока, така и с умерена болестна активност, при пациенти с продължително и резистентно на лечение заболяване и лоша прогноза, както и при недостатъчно повлияване от БПАРС. Целта на лечението е постигане на клинично подобрение, спиране на болестната прогресия и постигане на пълна клинична ремисия. Биологичните средства променят протичането и изхода на РА, позволяват овладяване на клиничната симптоматика, подобряват функционалния статус и качеството на живот, като забавят и рентгеновата прогресия. Ефикасност. Според FDA и трите най-широко използвани TNF-α инхибитора − Etanercept, Infliximab и
Adalimumab, имат изразен позитивен лечебен ефект. Според ACR тези биологични средства при многобройни проучвания върху РА в различни стадии и давност на заболяването са показали напълно сравнима ефикасност (ACR20~60%, ACR50~40%, ACR70~20%). Болните както в ранен, така и в напреднал стадий на заболяването показват сигнификантно повлияване и редукция на радиографската
прогресия. Комбинираното прилагане на Etanercept и на Adalimumab с Methotrexatе (MTХ) води до повишаване на лечебната ефективност в сравнение с прилагането само на едно биологично средство (P. C. Breedveld. − Artritis Rheum., 2006). Монотерапията само с anti-TNF средство е с 40% по-слабо ефективна от комбинираната терапия с MTХ (L. Klareskog. − Lancet, 2004). При персистраща болестна РА активност, въпреки терапията с anti-TNF-α средство и MTХ, FDA (2006) препоръчва преминаване към терапия с Rituximab или Abatacept. Rituximab е химерно моноклонално антитяло, насочено срещу CD20 молекулата, която е експресирана върху В-клетъчната субпопулация. Като последица от това настъпва В-клетъчно изчерпване (M. Nakou. − Arthr. Res. Ther., 2009). Благоприятни лечебни резултати при РА са наблюдавани както при монотерапия с Rituximab, така и при комбинираното му приложение с MTХ (P. Emery. − Arthritis Rheum., 2006). Abatacept сe използва предимно при неадекватно повлияване на РА от MTХ и anti-TNF-α средства. Проучването ATTAIN установява ефективност за ACR20 50%, ACR50 20%, ACR70 10%. В много напреднал стадий на клинично проучване са Certolizumab pegol и Golimumab. Сertolizumab pegol е антитяло, скачено с полиетилен-гликол, което по фармакокинетичен път увеличава полуживота на препарата. Според ACR и EULAR тези средства са ефикасни при резистентни на терапия случаи на РА, както и при неуспех с MTХ (J. Smolen. – Ann. Rheum. Dis., 2009). Golimumab освен при РА (ACR20 61%, ACR50 40%, ACR70 21%) е прилаган и при псориатичен артрит и при анкилозиращ спондилит (E. C. Keystone. − Ann. Rheum. Dis., 2009). В напреднал стадий на клинично проучване са Оcrelizumab и Oftatumomab − хуманизирани моноклонални антитела, насочени срещу различни домени на CD20 на В-клетките. Проучват се и други мишени върху В-клетките. Belimumab, Atacicept и Briobacept са насочени срещу цитокините BlyS и APRIL. Тези биологични препарати редуцират броя на В-клетките, понижават нивото на RF и имуноглобулините. Необходими са още усилия за доказване ефективността и безопасността на тези антитела. Прицел при лечението на РА са цитокините IL-6, IL-15 и RANKL. Tocilimumab има за прицел IL-6 рецептора. Редица публикации подчертават ефективността му при лечението на РА (I. Adahi. − Curr. Pharm. Des., 2008; Y. Ohsugi. − Exspert Opin. Biol. Тher., 2008). Съставна част от групата на TNF рецепторите е лимфотоксинът. Baminercept е лимфотоксин-β-антагонист, показал при клинични проучвания ACR20/50/70, съответно 67%, 50%, 33%. Киназите по клетъчната повърхност и вътреклетъчните кинази могат да бъдат прицел на биологичните средства. Syk e протеин-тирозин киназа, която инхибира В-клетъчните рецептори и тези на макрофагите, неутрофилите и остеокластите. Резултатите от лечебното му приложение при РА са обнадеждаващи (S. L. Teiltelbaum. − Am. J. Pathol., 2007; A. Gibofski, http://cme.medscape.com 6.18.2009). Киназният инхибитор JAK-3 е в състояние да промени генната транскрипция. Безопасност. При клиничните проучвания с anti-TNF средства е установено увеличаване на случаите с инфекции, туберкулоза (ТБ) и лимфоми. Ограниченият брой на обхванатите болни и късият срок на контролираните проучвания не дават възможност да се установи реалната честота на тези усложнения. Наличието на редица коморбидни фактори, свързани с тежко протичащия РА, може да причини неточно отчитане на честотата на токсичните реакции при биологичните средства. Несъмнено продължителността на заболяването, прилагането на БПАРС и кортизонови препарати повишава риска от появата на сериозни инфекции. Този риск трябва да бъде обсъждан при всеки случай, при който се започва или
прилага биологично средство. Доказана е и възможността за реактивиране на латентна ТБ при подобни случаи (K. L. Winthrop. − Arthritis Rheum., 2005). Контролирани проучвания установяват увеличена честота на респираторните инфекции при anti-TNF терапията. Опортюнистични инфекции като листериоза, хистоплазмоза и кокцидиомикоза са наблюдавани при болни, получаващи TNF инхибитори. Няма обаче сравнителни проучвания за заболяемостта от тези инфекции при болни с РА, нелекувани с TNF инхибитори. FDA, след като проконтролира проучванията, установяващи риск от лимфоми при лечение с TNF инхибитори, потвърди съществуването на  несъмнена връзка между възникването на лимфом и anti- TNF терапията. По-специално това се отнася за В-клетъчния неходжкинов лимфом. Не по-често е наблюдавано развитието на лимфом при анти-TNF терапия в сравнение със случаи, лекувани само с БПАРС (Е. Baecklund. − Artritis Rheum., 2006). Солидни тумори не са наблюдавани при лечение с TNF инхибитори с изключение на немеланинов кожен рак. Британското ревматологично общество допуска развитието на вторична малигнизация, но броят на наблюдаваните случаи е малък. Рядко срещано явление е развитието на преходни кожни реакции в зоната на инжектирането, но те не налагат прекъсване на терапията. Лечението с анти-TNF средства е релативно противопоказано при сърдечна недостатъчнност от III и IV степен по HYHA. Наблюдаван е повишен брой на сериозните сърдечни усложнения при декомпенсирани болни, лекучани с Infliximab (ATTACH trial). Влошаване на заболяването е наблюдавано при болните с демиелинизиращ синдром. Съобщава се за пациенти, развили чернодробна недостатъчност при лечение с биологични средства, но при повечето от тях е съществувало и друго обяснение за поява на това усложнение. Лечението с анти-TNF средства е противопоказано при остър и хроничен хепатит В, но се допуска, че TNF инхибиторите не са противопоказани при хепатит С (D. M. Natan. − J. Gastroenterol. Hepatol., 2006). Приложението на биологичните средства е  революция в терапията на РА. Комбинираното лечение с БПАРС и биологични препарати забавя и спира болестния процес, като очертава благоприятен изход на заболяването в сравнение с монотерапията. Лечението трябва да бъде ранно и агресивно и да цели
постигане на пълна ремисия. Наложително е да се обсъждат внимателно и да се минимизират рисковете от инфекции, като се имат предвид и другите, включително и рядко наблюдаваните странични действия.

ИМУНОМОДУЛИРАЩА ТЕРАПИЯ С ИНТРАВЕНОЗЕН ИМУНОГЛОБУЛИН ПРИ СИСТЕМНА ФОРМА
НА ЮВЕНИЛЕН ХРОНИЧЕН АРТРИТ
В. Тодорова1, Хр. Димитров2, Л. Чочкова3, Ив. Стоев3, и Т. Шмилев3
1Медицински университет, УМБАЛ “Свети Георги” − Пловдив, 2Катедра по педиатрия и медицинска
генетика, 3Университетска детска клиника “Професор Иван Андреев”

Поради неизвестната етиология за ювенилния хроничен артрит (ЮХА) не съществува каузално лечение. Приложение намират медикаменти с противовъзпалително, имуносупресивно и имуномодулиращо действие. Интравенозният имуноглобулин (IVIG) се използва като терапевтично средство от 1930 г. Изтъкват се много механизми на действие, като един от тях е способността за
неутрализиране на автогенните антитела (Ат) от антиидиотипичните Ат. През последните 5 години в Университетската детска клиника са лекувани 287 деца с ЮХА, от които 26 (11%) със системна форма − 40% от тях са кортикозависими. Пулс-терапия с Methylprednisolonе е приложена при 10 деца, като при 6 приемът е неколкократен. Комплексният медикаментозен подход включва още: НАРС, имуносупресивна терапия с Methotrexate и антипролиферативни средства. При 6 деца е приложен IVIG в доза 400 mg/kg в 5 последователни дни. Показани за това лечение са: кортикозависимите форми на системната форма на ЮХА и децата с проявили се значими странични реакции. При 3 деца IVIG е включен още в началото на заболяването, последван от КС и базисна терапия.
При 80% от лекуваните с IVIG отчетохме частична ремисия. Стана възможно кортикотерапията да се редуцира, регистрира се обратно развитие на страничните ефекти. При 20% от случаите не се отчете ефект от лечението с IVIG. Действието на IVIG е комплексно, засяга модулацията и функцията на Fc рецепторите, взаимодействието и активацията на комплемента и цитокинната мрежа, диференциацията и ефекторните функции на Т- и В-клетките. Ефикасността на тази терапия не е добре документирана в литературата. Резултатите от нашите наблюдения ни дават основание да продължим проучването си.

ПРИЛОЖЕНИЕ НА МУСКУЛНО-СКЕЛЕТНАТА УЛТРАСОНОГРАФИЯ ПРИ БОЛНИ С ОСТЕОАРТРОЗА НА КОЛЯННАТА СТАВА
И. Шейтанов, Цв. Петранова, С. Монов и В. Пейчева
Клиника по ревматология, МУ − София

Ултразвукът (УЗ) е широко използван метод за образна оценка на мускулно-скелетните заболявания. През последните години нараснаха възможностите за клинично приложение на мускулно-скелетната сонография. Напредъкът в технологиите (високочестотни трансдюсери, color/power Doppler изследване, възможност за разширяване на образа) допринесе за усъвършенстването на този образен метод на изследване. В сравнение с другите инструментални методи ултразвукът има следните предимства – достъпност, липса на йонизираща радиация, възможност за многократна повторяемост на изследването, кратко време за сканирането и добър комплайънс от страна на болния. Динамичната real-time сонография и личният контакт с пациента дават по-добри диагностични възможности за индивидуална оценка. Наличието на този вид техника и относително ниската цена на изследването са факторите, които също допринасят за все по-голямото приложение на ставната ехография в ежедневната клинична практика. В изложението са представени диагностичните възможности на мускулно-скелетната сонография при болни с остеоартроза на колянната става.

ЛЕЧЕНИЕ НА РЕВМАТОИДНИЯ АРТРИТ С METHOTREXATE − КАКВО ОЩЕ ТРЯБВА ДА ЗНАЕМ?
Й. Шейтанов и И. Шейтанов
Клиника по ревматология, МУ − София

Докладът представлява обобщение на съвременния подход при лечението с Methotrexate на болни от ревматоиден артрит.
Независимо че днес е ерата на биологичните средства, метотрексатът остава началното предпочитано болестопроменящо антиревматично средство (БПАРС) за лечение на РА. Съчетаването на добра ефикасност, приемлив профил на безопасност, възможност за комбиниране с други БПАРС, вкл. и биологични, както и ниската цена, го правят средство на избор при тази болест.
Независимо от широката му употреба и натрупания опит в продължение на повече от две десетилетия, все още съществуват вариации при приложението на Methotrexate при РА. Те се отнасят най-вече до дозировката, приложението на фолиева киселина, мониторирането на нежеланите лекарствени реакции и др. Представени са изработените през периода 2007−2008 г. международни препоръки за лечение на РА с Methotrexate. Те са резултат на инициативата 3Е (Evidence, Expertise, Exchаnge), в която са
участвали 751 ревматолози от 17 страни.

 

НАУЧНИ СЪОБЩЕНИЯ – ПОСТЕРНА СЕСИЯ


QUEBEC BACK PAIN DISABILITY SCALE (QBPDQ) ПРИ БОЛНИ С ДИФУЗНА ИДИОПАТИЧНА
СКЕЛЕТНА ХИПЕРОСТОЗА
М. Генева-Попова, Ст. Алиманска, Н. Стайкова и Ст. Кузманова
Клиника по ревматология, МУ − Пловдив

Дифузната идиопатична скелетна хипeростоза (DISH) е с неизяснена етиология и патогенеза. Характеризира се с калцифициране и осификация на меките тъкани. Използването само на един клиничен или лабораторен показател за измерване на активността на заболяването изисква многократни изследвания и често дава противоречиви резултати предвид съпътстващи заболявания и медикация. Засега за дифузната идиопатична скелетна хиперостоза няма изработен индекс или скала за стандартизиране на оценката на болестната активност и по този начин − за проследяване на ефекта от лечението. Изследването на различни клиниколабораторни параметри, заедно с тестването по функционална скала може да реши този проблем. Целта на проучването е да се изследва Quebec Back Pain Disability Scale при болни с DISH и да се потърсят корелации с други параметри, отразяващи болестната активност (VAS, сутрeшна скованост, функционални проби на Шобер). Проучени са 56 пациенти − 26 жени и 30 мъже, постъпили на лечение в Клиниката по ревматология (2006-2009 г.), на възраст 71,8 ± 1,7 г., и контролна група от 30 лица, сходни по пол и възраст, с приемна
диагноза деформираща остеоартроза. На всички пациенти са направени Rö-снимки на торако-лумбалния отдел на гръбнака и на периферните стави. Рентгенографиите са извършени според стандартизиран протокол и DISH е класифицирана по критериите на Резник. На всички пациенти са направени лабораторните изследвания. Физикалният статус, ръстът и теглото са оценени в Отделението по ревматология на УМБАЛ „Св. Георги”. QBPDQ се попълва от всички пациенти при посещение в Клиниката. Резултатите са обработени чрез компютърна програма SPSS, 2004, при достоверност р < 0,05. Могат да се направят следните изводи:
1. QBPDQ доказва по-тежка степен на намаляване на функционалния капацитет при мъжете, отколкото при жените с DISH. Скалата показва и сигнификантно по-тежки отклонения при болни с DISH спрямо контролната група от болни с остеортроза.
2. Съществува положителна корелационна връзка между VAS, сутрeшната скованост, функционалните проби на Шобер и функционалния статус, оценен с QBPDQ, при болни с DISH. В рутинната практика на ревматолозите и ОПЛ се препоръчва QBPDQ да се използва за оценка на функционалното състояние при болни с DISH и за проследяване на ефекта от лечението.


ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ НА РЕВМАТИЧНИТЕ БОЛЕСТИ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ И ПРЕЗ ПУЕРПЕРИУМА
Р. Греченлиева и Цветкова
МБАЛ “Св. Марина“ − Варна

Фармакологичното третиране на бременни жени с ревматични болести се базира върху ограничени клинични данни. Конкретното ревматично заболяване е основна детерминанта за резултата от терапията едновременно за майката и за ембриона. Като се има предвид, че някои възпалителни ставни заболявания, както и някои системни болести на съединителната тъкан, се изявяват при млади жени, възниква въпросът за необходимостта от приложението на определени групи медикаменти при тях. Бременността и рискът за майката и плода определят избора на фармакологичните агенти. Целта на изследването е да се прецени въздействието на най-често ползваните лекарствени препарати върху здравето на ревматично болни майки и на родените от тях деца. За период от 18 месеца в нашата практика проследихме 20 бременни жени с ревматични заболявания. От тях 17 имаха артрити, 2 − системни заболявания на съединителната тъкан и една − вродена дисплазия на двете тазобедрени стави с вторична артроза. Болните бяха наблюдавани съвместно от ревматолог и акушер гинеколог. При 18 от тях бременността приключи успешно с оперативно родоразрешение. При две бременността беше прекратена през втория триместър − поради установени аномалии на плода. Най-често използваните медикаменти − глюкокортикостероидите и някои нестероидни противовъзпалителни средства, не водят до сериозни отклонения в протичането на бременността, както и до съществени изменения в органогенезата. Бавнодействащите болестопроменящи средства не могат да бъдат включвани в лечението на бременните с ревматични заболявания предвид очакваните тератогенни и ембриотоксични ефекти. Лечението на ревматично болни бременни жени е сложен и предизвикателен процес. При тях се препоръчва бременността да бъде планирана в онзи момент, в който основното заболяване е с максимално овладяна активност.

ВРЪЗКА МЕЖДУ КЛИНИЧНАТА ОЦЕНКА НА СТАВИТЕ НА РЪЦЕТЕ ПРИ РЕВМАТОИДЕН ПОЛИАРТРИТ И УЛТРАСОНОГРАФСКОТО ИЗСЛЕДВАНЕ ПО ВОЛАРНАТА ИМ ПОВЪРХНОСТ
Р. Каралилова1, А. Баталов2 и Р. Несторова3
1Ревматологичнo отделение, МБАЛ “Каспела” − Пловдив, 2Ревматологична клиника, УМБАЛ “Св.
Георги” − Пловдив, 3ДКЦ XXV − София

Ултразвуковото изследване (УЗ) при ревматоиден артрит (РА) се отличава с по-добра чувствителност при установяване на синовит на ставите на ръцете в сравнение с клиничното изследване и конвенционалната рентгенография взети заедно. Напоследък всички  специалисти са единодушни относно необходимостта от визуализиране на всяка изследвана става в повече от една равнина. Цел на проучването е да се сравнят резултатите, получени при УЗ изследване чрез дорзален и воларен надлъжен срез на меките тъкани и ставите на ръката с тези от клиничната оценка на синовит. Изследването включва оценка на 100 малки стави на ръцете (метакарпофалангеални − МКФ, проксимални интерфалангеални − ПИФ, стави от първа до пета) по дорзална и воларна повърхност.
Трансдюсерът се поставя на срединната линия на всяка изследвана става по надлъжен скен последователно дорзално и вентрално. По дорзалната и воларната повърхност на ръката синовитът се определи като хипоехогенна зона, разположена между контура на костта и съотвено сухожилията на екстензорната и флексорната група мускули. Измерването се извърши на нивото на най-изразения
сонографски синовит, перпендикулярно на костта. Клиничната оценка на ставите се извърши в деня на УЗ оценка. Ставите с клинични данни за оток се оцениха с индекс 1, а тези без оток − с 0. За сравнение на клиничните и образните резултати определихме с 1 ставите със синовиално задебеление, показващи по-високи от определените гранични стойности. Граничните стойности, които се определиха за анализиране на резултатите, бяха 5, 10, 15, 20 и 25 (mm х 10) (табл. 1). Изчислихме осреднените стойности на синовиалното задебеление на 100 стави, измерени дорзално и вентрално. Установи се, че задебелението, измерено по дорзалната повърхност, е по-изразено.
Таблица 1. Клинично и УЗ изследване: индексът на корелация на Пиърсън (П) и стойността p

 

р/П гр. стойност (mm х 10)  Воларен скен  Дорзален скен  Обобщен скен
  5  0.032/0.751   −0.63/0.538  −0.015/0.833
10  0.167/0.096    0.043/0.675  0.106/0.137
15  0.216/0.031(*)   0.092/0.366  0.152/0.032(*)
20  0.264/0.008(**)  0.205/0.042(*)  0.228/0.001(**)
25   0.154/0.127  0.201/0.046(*)  0.172/0.015(*)

   * значима корелация при р < 0,05; ** значима корелация при р < 0,01

Въпреки че синовиалното задебеление, установено чрез УЗ изследване на воларната повърхност на ръката, показва по-ниски стойности от установеното с дорзален достъп, при сонографски данни за синовиално задебеление над 2 mm по-тясна е корелацията между клиничната оценка и резултатите, получени от УЗ изследване на воларната повърхност на ръката.


СРАВНЕНИЕ МЕЖДУ КЛИНИЧНИТЕ И POWER DOPPLER ДАННИТЕ ЗА СИНОВИТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ
Р. Каралилова1, А. Баталов2 и Р. Несторова3
1Ревматологичнo отделение, МБАЛ “Каспела” − Пловдив, 2Ревматологична клиника, УМБАЛ “Св.Георги” − Пловдив, 3ДКЦ XXV − София

Прецизната оценка на активността на заболяването и ставните възпалителни промени при ревматоидния артрит (РА) е крайно необходима за последващата терапевтична ефективност за повлияване хода на заболяването. Power Doppler сонографията е нова техника, която дава възможност за точна и бърза оценка на възпалителните промени в ставите и е с достъпна цена. Целта на проучването е да се определят възможността на power Doppler техниката при изследване на ставите на ръцете, да се разграничат пациентите в стадий на активност от тези в ремисия, както и да се оцени връзката между power Doppler сонографското изследване и спектралния Doppler анализ на ставите на ръцете. Включени са 52-ма пациенти с РА (средна възраст 50.7 г., с давност на заболяването 9.3 г.), при които са проследени следните показатели: брой болезнени и оточни стави, оценка на пациента за активността на заболяването по визуална аналогова скала, въпросници − HAQ, DHI, HFT, DAS28, рентгенографски показател на Ларсен за оценка на гривнени стави с пръсти, СУЕ и CRP. Според критериите за ремисия на РА по ACR 20 от пациентите бяха с активен РА и 32 − с неактивен. Бяха оценени 10 метакарпофалангеални стави (МКФ) и 4 гривнени стави (улнокарпална и радиокарпална става) посредством power Doppler сонография и спектрален Doppler анализ (общо 520 МКФ и 104 улнокарпални и радиокарпални стави). Сигналът за кръвотока в синовията се оцени полуколичествено (степени от 0 до 3). При всеки пациент се изчислиха кумулативният сигнал за кръвотока (КСК) и осредненият резистентен индекс (РИ). Докато пациентите с активен РА имаха отчетливо по-висок КСК в сравнение с пациентите с неактивен РА, то осреднената стойност за РИ не показва значими различия при пациенти с активен РА и тези в ремисия. КСК корелира с клинични параметри като HAQ, DHI, рентгенографски показател на Ларсен, DAS28, но не и със СУЕ и CRP. Осреднената стойност за РИ не показва връзка с клиничните или лабораторните стойности. Показателят intraobserver agreement за сигнала на кръвотока показа добри стойности на капа − 0,88.

  HAQ DAS 28   РоЛарсен DHI  HFT   ESR   CRP 
 КСК    0.41**  0.37*     0.35*   0.41** 0.47** 0.18   0.13
 Осреднен РИ   0.20   0.10   0.12   0.26  −0.12  −0.01   −0.04

  *p < 0.05, **p < 0.01

Изследването на ставите на ръцете при РА посредством power Doppler има предимство пред клиничната оценка и предоставя надеждни и нови алтернативи за определяне активността на заболяването чрез увеличената васкуларизация в синовията. Необходими са допълнителни анализи за установяване връзката между промените, установени с power Doppler техника, и клиничните данни за синовит.

КАПИЛЯРОСКОПИЯ НА СТЪПАЛАТА ПРИ ПРОГРЕСИВНА СИСТЕМНА СКЛЕРОЗА − „КАЗВА” ЛИ ПОВЕЧЕ В СРАВНЕНИЕ С ТАЗИ НА РЪЦЕТЕ?
С. Ламбова1 и U. Müller-Ladner2
1Клиника по ревматология, Медицински университет − Пловдив, 2Department for Internal Medicine and Rheumatology, Justus-Liebig University Giessen, Department for Rheumatology and Clinical Immunology, Kerckhoff Clinic − Bad Nauheim, Germany

Целта на проучването е да се сравни капиляроскопската находка на ръцете и стъпалата при болни с прогресивна системна склероза (ПСС). В проучването бяха включени 36 болни с ПСС − 5 с дифузна, 30 с ограничена форма на заболяването и една болна със синдром на припокриване, 30 жени и 6 мъже, на възраст 56 ± 14 год. (30-76). Тежестта на феномена на Raynaud (ФР) на пръстите на ръцете и стъпалата беше оценена с VAS (100 mm), беше регистрирано наличието на дигитални улцерации по ръцете и стъпалата. Капиляроскоп-
ското изследване беше проведено с видеокапиляроскоп Videocap 3.0 (DS Medica). За епизоди на ФР едновременно на ръцете и стъпалата съобщиха 94.4% (34/36) от болните, но при 80,6% (29/36) тежестта на ФР, оценена с VAS (100 mm), беше класифицирана като по-тежка на пръстите на ръцете. Капиляроскопията на нокътната гънка показа специфичната „склеродермен тип” капиляроскопска картина на пръстите на ръцете при 97.2% (35/36) от пациентите. На пръстите на стъпалата склеродермен тип капиляроскопска картина се установи при 66.7% (24/36) от случаите; при 72.2% (26/36) се установи наличието на дилатирани капиляри, при 30.6% (11/36) − гигантски, при 8.3% (3/36) − хеморагии, 41.7% (15/36) − аваскуларни зони и при 22.2% (8/36) от случаите − неоангиогенеза. Капиляроскопската находка на нокътната гънка на пръстите на стъпалата при ПСС също показва специфични промени, които обаче се различават от тези на ръцете. Следователно капиляроскопията на пръстите на стъпалата трябва да бъде включена в алгоритъма на капиляроскопската оценка на микроциркулацията при тези пациенти.

КАПИЛЯРОСКОПСКА КАРТИНА ПРИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ СТАВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
С. Ламбова1 и U. Müller-Ladner2
1Клиника по ревматология, Медицински университет − Пловдив, 2Department for Internal Medicine and Rheumatology, Justus-Liebig University Giessen, Department for Rheumatology and Clinical Immunology, Kerckhoff Clinic − Bad Nauheim, Germany

Целта на проучването е да се изучи ролята на капиляроскопията при възпалителни ставни заболявания − ревматоиден артрит (РА), псориатичен артрит (ПсА) и ранен артрит. В проучването са включени − 62 болни с РА, на средна възраст 62.8 ± 11.3 години; 34 болни с ПсА със засягане на малките стави на ръцете, на възраст 49 ± 12.5 години; 9 жени с ранен артрит, на възраст 46.4 ± 13.8. Феномен на Rаynaud (ФР) се установи при 30.64% (19/62) от случаите с РА, при 32.4% (11/34) в групата с ПсА и при 44.4% (4/9) от случаите с ранен артрит. Капиляроскопското изследване беше проведено с видеокапиляроскоп Videocap 3.0 (DS Medica). Най-често наблюдаваните капиляроскопски промени в групата пациенти с РА бяха наличието на капиляри с по-висока дължина − при 58% (36/62), и проминиращ субпапиларен плексус − при 69% (43/62). Дилатирани капиляри се наблюдаваха при 78.9% (15/19) от болните с вторичен ФР и при 62.8% (27/43) от тези без ФР. Склеродермо-подобен тип капиляроскопска картина се установи при 14.5% (9/62) от болните с РА и при 11.1% (1/9) от болните с ранен артрит и ФР. При болните с ПсА се наблюдава специфична морфологията на капилярите − плътно завита на кълбо крайна част при 58.8% (20/34) от случаите. Капиляроскопията на нокътната гънка показва характерни промени при болните с РА и ПсА с ангажиране на малките стави на ръцете. При болните с ранен артрит капиляроскопската картина подпомага диференциалната диагноза. Резултатите от проведеното проучване насочват към заключението, че капиляроскопията трябва да бъде включена в диагностичния алгоритъм при болни с възпалителни ставни заболявания.

КАПИЛЯРОСКОПСКА КАРТИНА ПРИ ПЪРВИЧНА ФИБРОМИАЛГИЯ
С. Ламбова1 и U. Müller-Ladner2
1Клиника по ревматология, Медицински университет − Пловдив, 2Department for Internal Medicine and Rheumatology, Justus-Liebig University Giessen, Department for Rheumatology and Clinical Immunology, Kerckhoff Clinic − Bad Nauheim, Germany

Целта на проучването е да се анализира капиляроскопската картина при първична фибромиалгия. В проучването бяха включени 26 пациенти с първична фибромиалгия, средна възраст 55 ± 10 години, 25 жени и 1 мъж. Като сравнителна и контролна група участват 30 болни с първичен феномен на Rаynaud (ФР) и 30 здрави контроли. Капиляроскопското изследване се проведе с видеокапиляроскоп Videocap 3.0 (DS Medica). Бяха оценени следните капиляроскопски параметри: подреждане, форма на капилярите, ширина, дължина, средна капилярна плътност и наличие на аваскуларни зони, хеморагии, неоангиогенеза, видимост на субпапиларния плексус. ФР се установи при 65% (17/26) от болните с първична фибромиалгия. Най-честата находка при капиляроскопското изследване на пациентите с първична фибромиалгия беше наличието на умерено дилатирани капиляри − при 85% (22/26) от случаите, включващи както болни с ФР, така и такива без прояви на периферен вазоспазъм. Аналогични прояви − наличие на умерено дилатирани капиляри, се установиха и при 96.6% (29/30) от пациентите с първичен ФР. При болните с фибромиалгия не се наблюдаваха белези за микроангиопатия, характерни за системните заболявания на съединителната тъкан. В проведеното от нас проучване при пациентите с първична фибромиалгия най-често се установяваше наличие на умерено дилатирани капиляри − находка, която е аналогична на наблюдаваната при първичен ФР. Не се установиха прояви на микроангиопатия, характерни за системните заболявания на съединителната тъкан.

НАШИЯТ ОПИТ С КАПИЛЯРОСКОПСКАТА КАРТИНА ПРИ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕН ФЕНОМЕН НА RAYNAUD − ПРЕДСТАВЯНЕ НА ТРИ СЛУЧАЯ
С. Ламбова1, W. Hermann2 и U. Müller-Ladner2
1Клиника по ревматология, Медицински университет − Пловдив, 2Department for Internal Medicine and Rheumatology, Justus-Liebig University Giessen, Department for Rheumatology and Clinical Immunology, Kerckhoff Clinic − Bad Nauheim, Germany

Капиляроскопската картина при паранеопластичен феномен на Raynaud (ФР) не е изучавана насочено и не е дефинирана в литературата, поради което си поставихме за цел да анализираме капиляроскопската картина при 3 наши случая с паранеопластичен ФР. Представяме три случая на пациенти с паранеопластични ревматични заболявания, които са придружени от тежък ФР (един мъж със склеродермо-подобен синдром и две жени с дерматомиозит), като поставяме акцента на капиляроскопската находка. Първият пациент е 58-годишен мъж с псориазис и псориатичен артрит, тежък ФР и склеродермоподобен синдром в контекста на дребноклетъчен белодробен карцином. При капиляроскопия на нокътната гънка се установи класически склеродермен тип капиляроскопска картина, ранен тип. Втората пациентка е 48-годишна жена, с паранеопластичен дерматомиозит с остро начало, тежък ФР и белодробен аденокарцином. При капиляроскопия на нокътната гънка се наблюдаваха голям брой дилатирани и гигантски капиляри, хеморагии и изразено нарушение в подреждането − т.нар. склеродермо-подобна капиляроскопска картина, характерна за идиопатичните форми на дерматомиозит. Третата пациентка е жена на 56-годишна възраст, с паранеопластичен дерматомиозит, вторичен ФР и папиларен карцином на щитовидната жлеза. При капиляроскопия се наблюдаваха склеродермо-подобни капиляроскопски промени, неразличими от тези при идиопатичните форми на заболяването, както беше и при представения втори случай. Представените от нас клинични случаи демонстрират, че капиляроскопската картина при паранеопластичен ФР в контекста на склеродермо-подобен синдром и дерматомиозит е неразличима от промените в микроциркулацията при идиопатичните форми на съответните ревматични заболявания.

АСОЦИАЦИИ НА ПОЛИМОРФИЗМИ В IL-12B ГЕНА ПРИ БОЛНИ СЪС СИСТЕМЕН LUPUS ERYTHEMATOSUS
И. Манолова1, М. Иванова2, Л. Митева1, Р. Рашков2, Р. Стоилов2, М. Гълъбова1 и С. Станилова1
1Лаборатория по клинична имунология, УМБАЛ – Стара Загора, 2Клиника по ревматология, МУ − София

Системният lupus erythematosus (СЛЕ) е автоимунно заболяване, характеризиращо се с нарушен баланс на цитокините Th1 и Th2 и вариация в цитокиновата продукция в хода на болестта. В регулацията на цитокиновия баланс важно значение имат интерлевкин 12 (IL-12) и сродните му цитокини. В семейството на IL-12-сродните цитокини се включват три хетеродимерни цитокинa − IL-12p70 (p40/p35), IL-23 (p40/p19) и IL-27 (p28/ EBI3), като два от тях споделят обща субединица − IL-12/23р40. В предишно наше проучване сме установили повишени серумни нива на IL-12p40 при болни със СЛЕ както и връзката им с активността на заболяването, което предполага вероятното му участие в патогенезата на системния лупус. Тези резултати насочиха усилията ни в проучване на ролята на два полиморфизма в гена за IL-12p40 (IL-12B) за предразположение към системен лупус и конкретни клинични прояви на заболяването поради влиянието им върху степента на генна експресия и цитокинова продукция. Единият от полиморфизмите е еднонуклеотиден полиморфизъм, дължащ се на замяна на А с С в 3’ нетранслиращата се област, а вторият се дължи на микроинсерция от 4 нуклеотида заедно с транзиция в промоторната област на гена на разстояние -2703bp от транскрипционното стартово място, означаван като IL-12Bpro. Резултатите от това проучване, обхващащо група от 143 жени, болни от системен лупус, и 124 здрави контроли, показаха статистически различно разпределение на генотипите и алелите по IL-12Bpro полиморфизма сред пациентите със СЛЕ и здравите контроли, както и асоциация на хомозиготния генотип-22 на IL-12Bpro полиморфизъм с нервно-психични прояви и хематологични усложнение при лупусно болните. Нашите резултати подчертават ролята на този полиморфизъм в повишената продукция на IL-12, както и намесата му в нарушените имунорегулаторни механизми при системния лупус.

ХИСТОМОРФОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА ЛУПУСНИТЕ НЕФРИТИ
Д. Монова, Т. Тодоров, В. Минкова, К. Майнхард, Д. Дойчинов и С. Монов
Катедра по вътрешни болести, Катедра по патоанатомия, Медицински университет − София

Целта на настоящото проучване е да се опознаят хистоморфологичните особености на лупусните нефрити при българското население за период от 25 години. Проучени са 7090 пункционни бъбречни биопсии от Катедрата по патоанатомия на МУ – София, за периода 1984-2008 г. Лупусен гломерулонефрит (ЛН) се доказва при 774 болни (10,92%) на средна възраст 34,26 ± 13,05 години. Най-често наблюдаваните хистоморфологични варианти са клас IV дифузен ЛН (32,82%), клас III фокален ЛН (18,99%) и клас V мембранозен ЛН (17,83%). Клас II мезангеално-пролиферативен е установен при 17,05%, клас I минимален мезангиален ЛН − при 3,88%, клас VI ЛН − при 2,07%. Смесени хистоморфологични форми са установени при 7,36%. Подчертана лобулираност на капилярния конволут се наблюдава при 44,06% от бъбречните биопсии, огнища на фибриноидна некроза в капилярните бримки − при 37,86%, синехии и различни по степен
клетъчнофиброзни и фиброзни полулуния − съответно при 26,87% и 62,79%, сегменто-ядрени левкоцити и ядрени фрагменти в гломерулите − съответно при 64,34% и 61,11%, участъци на фибриноидна некроза в артериоли и артериални клончета − при 15,12%, хиалинни тромби и телени бримки − при 8,79% от биопсиите. Извънгломерулните бъбречни структури също участват в болестния процес, като при 90,7% от първоначално направените биопсии се установяват тубулни промени, при 88,24% − интерстициални изменения и при 67,7% − съдови изменения. Измененията в извънгломерулните съдове корелират положително с тубулните промени (r = 0,61, p < 0,001) и в по-малка степен − с интерстициалните промени (r = 0,48, p < 0,05) и увеличаването на мезангеалния матрикс (r = 0,42, p < 0,05). Давността на заболяването корелира положително с интерстициалната фиброза (p < 0,001) и тубулната дистрофия и атрофия (p < 0,001). Склеротични промени се установяват при сравнително висок процент от болните, което може да се приеме като израз на продължителната еволюция на заболяването и определя необходимостта от своевременна бъбречна биопсия.

СОНОГРАФСКИ МЕТОДИ ЗА ОЦЕНКА НА SUBACROMIAL IMPINGEMENT
Р. Несторова1, Е. Наредо2, И. Шейтанов3, С. Монов3, Ц. Петранова3, Н. Маринова4, К. Гърбева4 и А. Баталов5
1Ревматологичен център ”Св. Ирина” − София, 2Hospital Severo Ochoa, Clinic of Rheumatology − Madrid 3Клиника по ревматология, МУ − София, 4ДКЦ „Фокус 5” − София, 5Клиника по ревматология, МУ − Пловдив

Subacromial impingement е често срещанa патология в практиката на ревматолога. В тези случаи стандартното рентгеново изследване не е с диагностична стойност. Магнитнорезонансната томография е модерен диагностичен метод, но е изключително скъп и поради това не е приложим в рутинната практика. През последните години в Европа и по света се налага неинвазивен и безвреден метод на
диагностика − артросонография (АСГ). Задача на настоящото проучване е да демонстрира диагностичната стойност на АСГ за установяване на subacromial impingement чрез сравнение на резултатите от двата основни сонографски метода за оценка − статичен и динамичен. Изследвани са 30 пациенти със subacromial impingement, като при всички са приложени правилата за статичен и динамичен сонографски анализ. Болните са изследвани в задължителните два акустични прозореца за оценка: лонгитудинален и трансверзален. Използвана е високоразделителна ултразвукова техника (Mindray, Philips) с мултифреквентен линеарен трансдюсер (8-12 MHz). Статичните сонографски критерии за subacromial impingement са потвърдени при 92% от пациентите, а динамичните сонографски критерии − при 98%. Динамичният метод дава по-големи възможности за оценка на subacromial impingement благодарение на визуализацията на движението на ротаторния маншон и субакромиалната субделтоидна бурса по време на абдукцията на ръката. Препоръчваме прилагането и на двата метода, защото така може да се направи цялостен сонографски анализ на околоставните тъкани в областта на раменната става, както и да се диференцират промените от останалите видове impingement.

ИМУННИ ОТКЛОНЕНИЯ ПРИ ПАЦИЕНТКА СЛЕД IN VITRO ФЕРТИЛИЗАЦИЯ И СЪПЪТСТВАЩА ФАМИЛНОСТ НА РЕВМАТИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ
М. Панчовска-Мочева1 и Ф. Мартинова2
1ВМА, МБАЛ, МУ − Пловдив, 2УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов” − София

Автоимунните заболявания нерядко дебютират при жени в репродуктивна възраст, което се последва от нарастващ инфертилитет. От друга страна, редица медикаменти, в т. ч. и хормонални средства, могат да индуцират автоимунни отклонения и синдроми. Част от ревматичните болести, които имат автоимунен генезис, показват асоциация с определени антигени на HLA система и генетична предиспозиция. Няма специфични HLA алели, чието носителство да предразполага към инфертилитет. Представяме случай на 30-годишна жена с няколко неуспешни резултата от асистирана репродукция. След пореден опит − in vitro фертилизация, при пациентката се изявяват артралгии в малки и големи стави. Имунологичните тестове показват повишен титър на ANA и dsDNA и отрицателен резултат за антифосфолипидни и други автоантитела. След преустановяване приема на хормони ставните прояви и имунологичните отклонения бележат обратно развитие през следващите осем месеца. Майката на пациентката страда от ревматоиден артрит, съпътстван от синдром на Sjögren и синдром на Raynaud. Извършено е имуногенотипизиране на пациентката и майка ù. При двете се установява носителство на хаплопит HLA − A*01, B*08, Cw*07, DRB1*03, DQB1*02. Представеният случай демонстрира наличието на силна предиспозиция към автоимунни ревматични заболявания, свързана с носителството на посочения хаплотип. Тези заболявания при майката са клинично изявени, докато при младата жена са маскирани и налагат допълнително диагностициране. Предлагаме в случаите на неуспешна репродукция при пациентки с фамилна обремененост за ревматични заболявания да се провеждат изследвания, мониториране и лечение от интердисциплинарен екип − ревматолог, имунолог, гинеколог.

ACLASTA – КЛАСИКА И БЪДЕЩЕ
В. Пейчева, Ив. Шейтанов и М. Иванова
Клиника по ревматология – София

Zoledronik Acid e венозен бифосфонат с удължено действие. В изследване е приложен като 15-минутна инфузия от 5 mg. Отношението мъже-жени е 3:2, а средната възраст на участващите е 66 години (от 53 до 88 г.). През минималния срок за проследяване (6 месеца) се установява нормализиране на стойностите на алкалната фосфатаза или нейното намаляване със 74,3%. Болката е намаляла значително (88,6%), повишило се е качеството на живот, подобрили са се маркерите за костен метаболизъм (57,9%). Пациентите с болест на Paget се повлияват бързо и комплексно с Aclasta.

ПРИЛОЖЕНИЕ НА МУСКУЛНО-СКЕЛЕТНАТА СОНОГРАФИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ПЕРИАРТРИТ НА РАМЕННА СТАВА
Цв. Петранова1, И. Шейтанов1, С. Монов1 и Р. Несторова2
1Клиника по ревматология, МУ − София, 2Ревматологичен център ”Св. Ирина” − София

Ултрасонографията е съвременен високоинформативен метод за диагностика на мускулно- скелетните заболявания. Част от предимствата на тази методика са многоплановост и повторяемост на изследването, липса на йонизираща радиация, достъпност, ниска цена. Раменната става е повърхностно разположена и лесно достъпна за сонографска оценка както на нормалната анатомия, така и на разнообразната патология на артикуларните и периартикуларните структури в тази област. В разработката представяме диагностичните възможности на ултразвуковото изследване при пациенти с периартрит на раменната става, резултат от нашата клинична практика.

БУРСИТИ НА B. TROCHANTERICA, B. ILIOPECTINEA И B. ISCHIOGLUTEALIS ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНИ И ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА – ЧЕСТОТА, ДИАГНОСТИКА, ПОВЕДЕНИЕ
Л. Сапунджиев
Ревматологично отделение, МБАЛ ”Здраве”, МС ”Пълмед, ДКЦ ”Пълмед“ − Пловдив

Целта на изследването е да се предостави информация за честотата на бурситите на b. trochanterica, b. iliopectinea и b. ischioglutealis при дегенеративни и възпалителни заболявания на тазобедрената става. В проучването са включени 600 амбулаторни пациенти с първична едно- или двустранна коксартроза и 42-ма пациенти с възпалителни ставни заболявания (ревматоиден артрит, РА − 15, анкилозиращ спондилит, АС − 15, псориатичен артрит − 9, ювенилен артрит − 3), при които са налице данни за ангажиране на тазобедрените стави. При всички пациенти са извършени рентгенографска (2 проекции) и артросонографска (5 скена според препоръките на EULAR) оценка, както и лабораторен скрининг за възпалителна активност (СУЕ, СРП). Резултати:
1. В групата с първична коксартроза бяха установени:
− бурсити на b. trochanterica − при 60 болни (10%);
− бурсити на b. iliopectinea − при 30 болни (5%);
− бурсити на b. ischioglutealis − при 18 болни (3%).
Не се установи връзка между промените в СУЕ/СРП и честотата на бурситите.
2. В групата с възпалителни ставни заболявания с ангажиране на тазобедрената става тези честоти бяха:
− бурсити на b. trochanterica: 8 болни (21,4%) − най-висока честота при подгрупата с АС 4/15 (26,6%);
− бурсити на b. iliopectinea: 6 болни (14,3%) − еднаква честота за подгрупите АС/РА 4/15 (26,6%);
− бурсити на b. ischioglutealis: 2-ма болни (4,7%) – еднаква честота за подгрупите АС/РА 1/15 (6,6%).
Честотата на периартикуларната патология при възпалителните ставни заболявания с ангажирането на тазобедрената става значително нараства. Високата възпалителна активност се асоциира с по- висока честота при приблизително запазено съотношение между b. trochanterica, b. iliopectinea и b.ischioglutealis.

ВЪЗМОЖНОСТИ НА АРТРОСОНОГРАФИЯТА В ДИАГНОСТИКАТА И ДИФЕРЕНЦИАЛНАТА ДИАГНОЗА ПРИ ПАТОЛОГИЯ НА РАМОТО (ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА И ПРЕДСТАВЯНЕ НА КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ)
Л. Сапунджиев
Ревматологично отделение, МБАЛ ”Здраве”, МС ”Пълмед, ДКЦ ”Пълмед“ − Пловдив

Цел на изследването е да представят възможностите на артросонографията в диагностиката и диференциалната диагноза при патология на рамото в ежедневната практика. За периода юни 2008 г. − септември 2009 г. през ревматологичния кабинет на ДКЦ „Пълмед” − Пловдив, са преминали 334 пациенти с оплаквания, свързани с различна патология на рамото (периартрити на рамото − 186 пациенти, омартроза − 81 пациенти, възпалителни ставни заболявания с включване на раменната става и периартикуларните тъкани − 44 пациенти, посттравматична патология − 23 пациенти). При всеки от тях освен насочена ревматологична анамнеза и преглед са осъществени рентгенографска и артросонографска оценка на раменната става и периартикуларните тъкани, а при някои пациенти − и диагностична компютър-томография и магнитнорезонансно изследване. В изложението са представени няколко клинични случая (синовит с излив, бурсити на субделтоидната и субакромиалната бурса, калцифициращ периартрит, руптури на ротаторния маншон и сухожилието на дългата глава на бицепса, периставни формации), чиято диагностика и лечение илюстрират ценността на методиката в ежедневната практика. Артросонографията позволява визуализиране, документиране и проследяване на най-честите
патологии на рамото − синовит и излив, увреждания на ставния хрущял и костни увреди при остеоартроза, възпаление на околоставните бурси, руптури на сухожилия, калцификати в периартикуларните тъкани, периставно разположени формации. Методиката е с изключително значение и при насочените манупулации в региона − диагностичните и терапевтичните пункции и
насочената биопсия. Артросоографската оценка, наред с конвенционалната рентгенография, трябва да се наложи като диагностичен стандарт в ревматологичната практика.

ПОПЛИТЕАЛНИ КИСТИ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНИТЕ И ВЪЗПАЛИТЕЛНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА КОЛЯННАТА СТАВА − ЧЕСТОТА, ДИАГНОСТИКА, ПОВЕДЕНИЕ
Л. Сапунджиев и С. Елефтериадис
Ревматологично отделение, МБАЛ „Здраве”, МС ”Пълмед“ − Пловдив

Целта на проучването е да се предостави информация за честотата на Бейкъровите кисти (БК) при дегенеративните и възпалителните заболявания на колянната става. За периода от юни 2008 г. до септември 2009 г. през ревматологичния кабинет на ДКЦ „Пълмед” − Пловдив, са преминали 720 пациенти с първична гонартроза и 110 пациенти с възпалителни ставни заболявания (ревматоиден артрит, РА − 35, анкилозиращ спондилит, АС − 5, псориатичен артрит, ПсА − 15, синдром на Райтер-Лерой, АР − 40, ювенилен хроничен артрит, ЮХА − 5), с ангажиране на колянните стави. При всички пациенти са осъществени рентгенографска и артросонографска оценка, както и лабораторен скрининг за възпалителна активност (СУЕ, СРП). Резултати:
1. В групата с първична гонартроза БК бяха установени при 180 от 720 болни − 25%, при 27 (15%)
находката беше двустранна. Установена бе асоциация с тежестта и продължителноста на синовита, но не и с рентгеновия клас на гонартрозата.
2. В групата с възпалителни ставни заболявания честотата на БК в отделните подгрупи беше:
• РА − при 14 от 35 пациенти (40%), при 5 от 14 болни (35,6%) находката бе двустранна;
• АС − при 4 от 15 пациенти (26,6%);
• ПсА − при 5 от 15 пациенти (33,3%);
• АР − при 10 от 40 пациенти (25%);
• ЮХА − при 2 от 5 пациенти (40%).
Отново бе установена асоциация с тежестта и продължителността на синовита, но не и с рентгеновия клас промени. Честотата на БК и в двете групи показва асоциация с наличието на синовиално възпаление, с неговата тежест и продължителност, но не и с рентгеновия клас промени. Активното лечение на синовита намалява честотата и рецидивите на БК и при дегенеративните, и при възпалителните заболявания на колянната става.

ВЪЗМОЖНОСТИ НА АРТРОСОНОГРАФИЯТА ЗА ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА ПАТОЛОГИЯ НА ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА (ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА И ПРЕДСТАВЯНЕ НА КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ)
Л. Сапунджиев1 и С. Ламбова2
1Ревматологично отделение, МБАЛ ”Здраве”, МС ”Пълмед, ДКЦ ”Пълмед“ − Пловдив 2Клиника по ревматология, Медицински университет − Пловдив

При дълбоко разположената тазобедрена става е трудно физикалното установяване на синовит и излив, възпаление на околоставните бурси и периставно разположените формации в сравнение с повърхностно разположените стави. Целта на изследването е да се представят възможностите на артросонографията в диференциалната диагноза на патологията на тазобедрената става в ежедневната практика. За периода юни 2008 − септември 2009 г. през ревматологичния кабинет на ДКЦ „Пълмед” – Пловдив, са преминали 600 пациенти с първична едно- или двустранна коксартроза и 42 пациенти с възпалителни ставни заболявания (ревматоиден артрит – 15, анкилозиращ спондилит – 15, псориатичен артрит – 9, ювенилен артрит – 3), при които са налице клинични и рентгенови данни за ангажиране на тазобедрените стави. При всички пациенти наред със стандарната рентгенографска оценка е извършена и артросонографска оценка (5 скена според препоръките на EULAR), а при някои
случаи – и диагностична компютърна томография. В изложението са представени клинични случаи (синовит с излив, бурсити на b. Iliopectinea, b. ischioglutealis и b. trochanterica, периставни формации), чиято диагностика и лечение илюстрират ценността
на методиката в ежедневната практика. Артросонографията позволява визуализиране, документиране и проследяване на най-честите патологии на ставата − синовит и излив, увреждания на ставния хрущял и костни увреди при остеоартроза, възпаление на околоставните буси, периставно разположени формации. Методиката е с изключително значение и при насочените манипулации в региона – диагностични и терапевтични пункции и насочена биопсия. Артросонографската оценка, наред с конвенционалната рентгенография трябва да се наложи като диагностичен стандарт в ревматологичната практика.

ВЪЗМОЖНОСТ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛЕСТТА НА PAGET С АМИНОБИФОСФОНАТА IBANDRONAT
Г. Славчева
МБАЛ − Търговище

Болестта на Paget (osteitis deformans) е хронично заболяване на костите с вероятна вирусна етиология, характеризиращо се с повишена локална костна резорбция, последвана от повишено, но непълноценно костно изграждане в засегнатия участък и в резултат − болка и деформация. Среща се почти изключително във възрастта над 45 години, неколкократно по-често при мъже. Съществува като моноосална и полиосална форма. От години е установен добрият ефект на лечението с бифосфонати като препарати, намаляващи костната резорбция. Клинични проучвания доказват ефекта на клодронат, етидронат, памидронат, алендронат, ризедронат и золендронат. До момента има изнесено едно съобщение от Silke Stefanie Heichel за приложение на препарата Ibandronat при лечение на болестта на Paget. Представяме клиничен случай на пациентка (Г.С.П.) на 60 години, с моноосална форма на болестта
на Paget от 1995 г., с ангажиране на лява тибиа, при която провеждахме лечение с Ibandronat венозно в доза 3 mg през 3 месеца в продължение на 2 години. На третия месец след инфузията и за периода на двугодишното лечение и проследяване пациентката е без субективни оплаквания, без наличие на болка, локален оток и хиперемия, стойностите на серумната алкална фосфатаза бяха в рамките на нормата. Ibandronat във венозна инфузия може да бъде още една алтернатива за лечение на болестта на
Paget.

УВЕЛИЧЕНИ СЕРУМНИ НИВА НА РАЗТВОРИМИЯ ЛИГАНД НА РЕЦЕПТОРНИЯ АКТИВАТОР НА НУКЛЕАРНИЯ ФАКТОР КАПА-β (sRANKL) И НЕГОВАТА ЕКСПРЕСИЯ ПРИ ДВА МИШИ МОДЕЛА И ПРИ ХОРА С ОСТЕОАРТРОЗА
А. Тончева1, К. Икономова2 и Н. Ивановска2
1НМТБ ”Цар Борис ІІІ”, 2Българска академия на науките

Ставната деструкция и ексцесивната костна загуба при остеоартроза и при ревматоиден артрит са свързани с висока експресия на лиганда на разтворимия рецепторен активатор на нуклеарния фактор капа-β (sRANKL). Целта на изследването е да се проследят промените в нивото на sRANKL в серума и ставната течност и неговата експресия върху периферните неутрофилни левкоцити у мишки по време на индуциран със зимозан артрит и предизвикана от колагеназа остеоартроза. Освен това е анализирана експресията на sRANKL и TLR2 (Toll-like receptor 2) върху неутрофилни левкоцити от периферна кръв при пациенти с активирана и с неактивирана остеоартроза. За индуциране на зимозанов артрит (ЗА) на мишки от вида Balb/c e инжектиран вътреставно 180 μg зимозан. За индуциране на колагеназна остеоартроза (КОА) мишките са инжектирани с 2U колагеназа на 0-вия и 48-ия час от началото на експеримента. Кръвни неутрофилни левкоцити са сепарирани чрез градиентно центрофугиране с Histopaque 1083 след седиментация с декстран. Концентрацията на sRANKL в ставната течност и в серума са определени чрез ензимно свързан имуносорбентен анализ (enzyme-linked immunosorbent assay − ELISA). Експресията на sRANKL и TLR2 в неутрофилните левкоцити е изследвана флоуцитометрично. В ставни препарати от мишки с артрит клетките, експресиращи sRANKL, са определяни имунохистохимично.
Развитието на експериментален ЗА и колагеназна остеоартроза у мишки се свързва със загуба на протеогликан и експресия на sRANKL в костта. Концентрацията на sRANKL в ставния ексудат и плазмата се покачва в началната и в по-напреднала фаза и при двата експериментални модела. Неутрофилните левкоцити на мишки със зимозанов артрит показват слаба експресия на sRANKL
и липса на експресия при мишки с колагеназна остеоартроза. Процентът на позитивни за sRANKL и TLR2 кръвни неутрофилни левкоцити е по-висок при пациенти с остеоартроза в сравнение със здрави донори. Резултатите от изследването доказват, че по-високото локално и системно ниво на sRANKL може да се използва като маркер на ставни заболявания както при миши модели, така и при пациенти с артрит и остеоартроза. Неутрофилните левкоцити могат да участват в развитието на възпалителния процес,
медииран от RANKL и TLR2.

ЕФЕКТИВНОСТ И ПРОФИЛ НА БЕЗОПАСНОСТ НА ARCOXIA ПРИ ПАЦИЕНТИ С ПОДАГРА
Св. Христова, Св. Димитров, Т. Шивачева и Вл. Кадинов
Клиника по ревматология, МУ − Варна

Нестероидните противовъзпалителни медикаменти са средство на избор от първа линия за лечение на остър подагрозен артрит. Ефикасността на Arcoxia в тези случаи предполага алтернативен подход тогава, когато неселективните СОХ инхибитори са противопоказани. Целта на проучването е да се установят ефикасността и безопасността от приложението на Arcoxia при болни с остър подагрозен артрит. В проучването бяха включени 34 пациенти (30 мъже и 4 жени) с остър подагрозен артрит. Arcoxia беше прилаган в дозов режим 120 mg дневно. Бяха оценени степента на ставната болка през първите 5 дни от лечението и отговорът след лечението по отношение на ставната болка и отока. Общият брой на болезнените и оточните стави, степента на мекотъканното възпаление и визуалната аналогова скала са използвани за оценка на клиничната, а стойностите на СУЕ и CRР − на лабораторната активност. Данните бяха обработени статистически с помощта на индивидуален, алтернативен и вариационен анализ. Аркоксия в дозировка 120 mg/дн. редуцира ставната болка на 3-тия ден. Статистически значимо облекчаване на болковия синдром (р < 0.05) се постигна при всичките 34 болни на 5-ия ден от началото на лечението. Нивата на острофазовите показатели търпят статистически значима редукция (р < 0.04) на петия ден, а на 14-ия ден от началото статистическата достоверност нараства (р < 0.003). При 3-ма болни (8.8%) с анамнеза за язвена болест беше добавен инхибитор на протонната помпа. Arcoxia е високоефективен и добре поносим медикамент за редуциране на клиничните признаци на острия подагрозен артрит. По време на изследването се регистрираха  главоболие (19%) и повишаване на обичайните стойности на артериалното налягане с 10 mm Hg при 22% от болните, но лечението не беше преустановено при нито един пациент поради липса на ефект или поява на странични ефекти.

КОСТНОМИНЕРАЛНА ПЛЪТНОСТ ПРИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ И ДЕГЕНЕРАТИВНИ СТАВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ − ОПИТ НА КЛИНИКАТА ПО РЕВМАТОЛОГИЯ, МУ − ВАРНА
Св. Христова, Сн. Горева, Ив. Иванов, И. Момчева, Св. Димитров и Вл. Кадинов
Клиника по ревматология, МУ − Варна

Ревматоидният артрит и остеоартрозата са най-честата причина за инвалидизиране на пациентите в ревматологичната практика. Тези две заболявания в различна степен се съпътстват от остеопороза. Целта на проучването е да установим честотата на остеопорозата при пациенти с ревматоиден артрит в сравнение с тази при пациенти с остеоартроза. Изследвани са общо 240 пациенти, разделени в две групи: група А − пациенти с ревматоиден артрит (65), и група Б − с остеоартроза (175), преминали през Клиниката по ревматология – Варна, за период от 8 месеца. Пациентите са на възраст от 41 до 80 години. Изключващи фактори са мъжкият пол и жените с нормална функция на яйчниците. Костната минерална плътност беше изследвана в две зони − лумбални прешлени и бедрена шийка, чрез двойноенергийна абсорбциометрия (DXA), като критерий за диагнозата остеопороза беше стойността на T-score. Анализирана беше зависимостта между честотата на ниската костна плътност и наличното заболяване. Статистическата обработка се извърши чрез индивидуален, алтернативен и корелационен анализ.  Най-голям е броят на изследваните пациенти във възрастовата група 51-60 г. (43.7%). Остеопороза беше установена при 72.3% от пациентите с ревматоиден артрит, като коефициентът на корелация между ревматоидния артрит и остеопорозата е r > 0.7. При около 22.1% от пациентите с остеоартроза
се установи остеопороза (коефициент на корелация r > 0.55) и се отчете умерена зависимост. И при двете групи по-ниска костна плътност се установява при изследването на лумбалните прешлени − 53% при групата с ревматоиден артрит и 44% при групата с остеоартроза. При жените в менопауза с ревматоиден артрит се установява значимо по-висок процент на съпътстваща остеопороза, което може да се свърже с допълнителен рисков фактор − прием на кортикостероиди.

ОБЗОРИ

ПАТОГЕНЕТИЧНА РОЛЯ НА ИНТЕРЛЕВКИН-1 ПРИ ОСТЕОАРТРОЗА
Зл. Коларов и Р. Рашков
Клиника по ревматология, МУ − София

Резюме. Разгледани са основните биологични свойства на интерлевкин-1 цитокиновата система, включваща лиганда интерлевкин-1, интерлевкин-1-разтворимия рецептор и интерлевкин-1-рецепторния антагонист, при нормални и болестни състояния − възпалителни и дегенеративни ставни заболявания, с акцент на промените при остеоартрозата. В тази насока е наблегнато върху ефекта на интерлевкин-1 при разрушаването на ставния хрущял, възпалението на синовиалната мембрана, индуцирането на хондроцитната апоптоза, нарушаването на субхондралното ремоделиране и стимулирането на собствения синтез и удължаването на патогенния ефект върху прицелните матриксни и клетъчни елементи на съединителната тъкан и механизма на противодействие с препарата Diacerein.
Ключови думи: остеоартроза, интерлевкин-1

ОСТЕОПОРОЗА ПРИ МЪЖА
З. Каменов1 и Зл. Коларов2
1Клиника по ендокринология, 2Клиника по ревматология, Медицински университет − София

Резюме. Остеопорозата при мъжете е незаслужено подценяван проблем. Всеки осми мъж над 50- годишна възраст прави остеопорозна фрактура. При мъжете рискът от инвалидизация и смърт след настъпила бедрена фрактура е по-висок, отколкото при жените. Трабекуларната костна загуба започва рано и при двата пола − след достигането на пиковата костна маса около 30- годишна възраст. Загубата на кортикалната кост започва значително по-късно, като при мъжете обемната кортикална костна плътност остава стабилна до около 65-70 г. Мъжката остеопороза се диференцира като първична (възрастово обусловена и идиопатична) и вторична
(вследствие на други установени заболявания − ендокринни, гастроинтестинални, системни, нервно-мускулни, белодробни и др, както и на неблагоприятни фактори в стила на живот, употреба на някои медикаменти и др.). Пълната анамнестична и лабораторна диференциална диагноза е от съществено значение за адекватното лечение. Почти всички хормони, включително андрогените, намаляват с възрастта (изключения − лептин, паратиреоиден и др.), което дава основание да се дефинират понятия като парциален андрогенен дефицит при стареещия мъж (PADAM), мъжки климактериум и др. Важно място в управлението на костния метаболизъм при мъжете играят както тестостеронът, така и естрадиолът. Публикациите за оценка на значението на двата хормона за фрактурния риск са малко. Разглеждат се критериите за скрининг, поставянето на диагнозата с двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия, определянето на активността на костното ремоделиране с биохимични костни маркери и индикациите за започване на лечение. Терапевтичният алгоритъм при еугонадни мъже включва елиминиране на рисковите фактори в стила на живот, адекватен прием на калций и витамин D с контрол на калциурията и приложението на бифосфонати. Тестостеронът се прилага най-често инжекционно или като трансдермален гел при класически хипогонадизъм и при хипогонадизъм с късно начало. Не са прецизирани серумните нива, които следва да бъдат поддържани в хода на лечението, но те трябва да са в рамките на нормата за здрави млади мъже. През последните
години настъпи сериозна преоценка на схващанията за ролята на тестостерона в сърдечно-съдовата система и бяха снети редица контраиндикации за приложението му при такава патология. Не се потвърди и причинно-следствената връзка между заместителното лечение с тестостерон и карцинома на простатата. Остеопорозата при мъжете е сериозен медицински проблем, чието значение се очаква да нарасне с удължаването на живота. Съществуват редица нерешени въпроси в диагностичен и терапевтичен аспект. Средство на избор за мъжката остеопороза са бифосфонатите. Очакват се данните от големи интервенционни проучвания, за да бъде определено мястото на тестостерон-заместителното лечение в антиостеопорозните терапевтични схеми.
Ключови думи: остеопороза при мъжа, бифосфонати, хипогонадизъм с късно начало, тестостерон-заместително лечение.

Z. Kamenov and Zl. Kolarov. OSTEOPOROSIS IN MEN
Summary. Osteoporosis in men is an undeservedly underestimated problem. One in eight men over the age of 50 years will suffer an osteoporotic fracture. Men have a higher risk for disability and death after hip fracture than women. Trabecular bone loss begins early in both sexes − after reaching the peak bone mass around thirty years of age. Cortical bone loss starts considerably later and in men remains stable until 65-70 years. Male osteoporosis is divided in primary (age-dependent and idiopathic), and secondary (caused by other established diseases − endocrine, gastrointestinal, systemic, neuro-muscular, pulmonary etc., unfavorable lifestyle factors, medications etc.). Complete medical history and laboratory differential diagnostic process is of paramount importance for the adequate treatment. Almost all hormones, including androgens, decrease with age (exclusions − leptin, parathyroid hormone etc.), this being the argument for defining terms like Partial Androgen Deficiency in Ageing Men (PADAM), male climacterium etc. Testosterone, as well as estradiol, play important role in the control of bone metabolism. The studies evaluating the influence of both hormones on the fracture risk are scarce. The criteria for screening, diagnosis with DXA, determination of bone remodeling turnover with biochemical bone markers, and indications for treatment are discussed. Therapeutic algorithm in eugonadal men includes elimination of the lifestyle risk factors, appropriate calcium and vitamin D intake with control of calcium excretion and use of bisphosphonates.  Injectable or transdermal testosterone is applied in cases of classical hypogonadism or late onset hypogonadism. It is still not determined which serum testosterone levels should be kept during the therapy, but they must be in the normal range for healthy young men. During the last decade, a reevaluation of the concept for the role of testosterone in cardiovascular system occurred, and some contraindications for testosterone use in this field were suspended. The causal relationship of testosterone replacement therapy and prostate carcinoma was also not confirmed. Osteoporosis in men represents a serious medical problem, which importance is expected to increase with men’s life span increase. There are still many unresolved questions in diagnostic and therapeutic aspect. Bisphosphonates are the first-line therapy in male osteoporosis. The results of large scale interventional studies are expected to specify the position of testosterone replacement therapy in osteoporosis treatment algorithms.
Key words: osteoporosis in men, bisphosphonates, late onset hypogonadism in men, testosterone-replacement therapy

ЛЕЧЕНИЕ НА РЕВМАТОИДНИЯ АРТРИТ С METHOTREXATE −КАКВО ОЩЕ ТРЯБВА ДА ЗНАЕМ?
Й. Шейтанов и И. Шейтанов
Клиника по ревматология, Медицински университет − София

Резюме. Обзорът отразява съвременния подход при лечението с Methotrexate на болни с ревматоиден артрит (РА). Независимо че днес е ерата на биологичните средства, метотрексатът остава началното предпочитано болестопроменящо антиревматично средство (БПАРС) за лечение на РА. Съчетаването на добра ефикасност, приемлив профил на безопасност, възможност за комбиниране с други БПАРС, вкл. и биологични, както и ниската цена, го правят средство на избор при тази болест. Независимо от широката му употреба и натрупания опит в продължение на повече от две десетилетия, все още съществуват вариации при приложението на Methotrexate при РА. Те се отнасят най-вече до дозировката, приложението на фолиева киселина, мониторирането на нежеланите лекарствени реакции и др. В обзора са представени международните препоръки за лечение на РА с Methotrexate, изработени през периода 2007-2008 г. Те са резултат на инициативата 3Е (Evidence, Expertise, Exchange), в която участват 751
ревматолози от 17 страни.
Ключови думи: ревматоиден артрит, Methotrexate, лечение

МИОЗИТ С ВКЛЮЧВАНИЯ
Д. Калинова и Р. Рашков
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски” − София

Резюме. Миозитът с включвания − inclusion body myositis (IBM), е форма на миозит, която се характеризира със: 1. Проксимална и дистална мускулна слабост и атрофия, като дисталните мускули се засягат сравнително рано; 2. Патохистологични данни за възпалителен и дегенеративен процес; 3. Резистентност към имуносупресивна терапия. Съществуват две основни форми − спорадичен (sIBM) и наследствен (hIBM) миозит с включвания. В обзора са разгледани основните аспекти на етиологията, имунопатогенезата, диагнозата и лечението на IBM. Засега етиологията на sIBM не е уточнена. Като вероятни причинители се предполагат генетични фактори и различни вируси − парамиксовируси, HTLV-1, HIV. При hIBM се установяват мутации в
различни гени. В патогенезата са описани два процеса − автоимунен и дегенеративен. Имуногенетичната асоциация с определени алели, CD8+ Т-клетките около мускулните влакна, повсеместната експресия на MHC-І молекули върху миоцитите, синтезът на цитокини, химиокини и техните рецептори доказват възпалителния характер на заболяването. Дегенеративните промени
включват наличието на вакуоли в мускулните влакна и вътреклетъчно отлагане на амилоид свързвани протеини. Ключова роля за диагнозата на болестта има мускулната биопсия с изследване на биопсичния материал чрез имунохистохимия, светлинна и електронна микроскопия. Въпреки участието на имунни механизми в патогенезата на IBM, болестта остава резистентна на
лечението с глюкокортикоиди и имуносупресори.
Ключови думи: миозит с включвания, възпаление, дегенеративни промени

ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ

ДЕМОГРАФСКА И КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА БОЛНИТЕ СЪС СИСТЕМНА ПРОГРЕСИВНА СКЛЕРОЗА (СКЛЕРОДЕРМИЯ), ЛЕКУВАНИ В КЛИНИКАТА ПО КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ НА ВМИ − ПЛЕВЕН, ЗА ПЕТГОДИШЕН ПЕРИОД
В. Йорданова
Клиника по кардиология и ревматология, УМБАЛ, ВМИ − Плевен

Резюме. Целта на проучването е да се направи характеристика на пациентите със системна прогресивна склеродермия, лекувани в Клиниката по кардиология и ревматология към ВМИ − Плевен, за петгодишен период, както и да се установят най-честите поводи за хоспитализация. Лекувани са общо 41 болни, като новодиагностицирани са 10 (24,4%) от хоспитализираните. Преобладаващият брой болни са на възраст между 41 и 50 години. Причините за хоспитализация при 7 болни (17,1%) са проявите на застойна левостранна
сърдечна недостатъчност, при 6 болни (14,6%) − високата активност на заболяването, при 5 болни (12,2%) − дихателната недостатъчност, при 3 болни (7,3%) − васкулитът, при 2 болни (4,9%) − ритъмните нарушения на сърдечната дейност и при други двама (4,9%) − сърдечната недостатъчност в резултат на артериална пулмонална хипертония.
Ключови думи:
системна склероза, хоспитализация, клинична характеристика.


КАЗУИСТИКА


ПРИЛОЖЕНИЕ НА МУСКУЛНО-СКЕЛЕТНАТА УЛТРАСОНОГРАФИЯ ПРИ БОЛНИ С ОСТЕОАРТРОЗА НА КОЛЯННАТА СТАВА
И. Шейтанов1, Цв. Петранова1, С. Монов1, В. Пейчева1, А. Баталов2 и Р. Несторова3
1Клиника по ревматология, Медицински университет − София, 2Клиника по ревматология,
МУ − Пловдив, 3Ревматологичен център „Св. Ирина” − София


Image СПИСАНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ : СЪДЪРЖАНИЕ : 2009 : БРОЙ 3 : Свали в PDF формат


Image RHEUMATOLOGY : CONTENT : 2009 : ISSUE 3 : Download PDF