РЕВМАТОЛОГИЯ : 2010 : БРОЙ 2

СЪДЪРЖАНИЕ

ОБЗОРИ
Л. Сапунджиев и С. Ламбова. Съвременни възгледи за мястото на вискосуплементацията в терапевтичните схеми на остеоартроза с различна локализация
В. Решкова и Р. Рашков. Нови аспекти в лечението на фибромиалгията
Зл. Коларов и Р. Рашков. Лечение на болката при остеоартроза с конвенционални средства
С. Маринчева, Р. Рашков и Зл. Коларов. Автоинфламаторни синдроми. ІІ част. Общи принципи в патогенезата на автоинфламаторните синдроми

ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ
И. Груев и А. Тончева. Серумната пикочна киселина – маркер за развитието на субклинична атеросклероза при пациенти с възпалителни ставни заболявания
К. Николов, Е. Божикова и М. Балева. Фамилност и антифосфолипиден синдром
Д. Тонев, С. Радева и А. Тончева. Нефармакологично лечение на подострата и хронична болка при лумбосакрален синдром без радикулопатия – акупунктура спрямо физиотерапия
Д. Калинова. Миозит-специфични aвтоантитела и повишена секреция на IFN-γ при пациенти с идиопатични възпалителни миопатии
В. Решкова, Р. Рашков, Зл. Коларов и П. Бекярова. Ефект от специфичния механизъм на действие на Trazodone (Trittico) като самостоятелен представител от група SARI при болни с фибромиалгия

КАЗУИСТИКА

В. Пейчева, Л. Маринчев и Р. Рашков. Проблемен терапевтичен казус при пациентка с прогресивна системна склероза и туберкулоза

ОБЗОРИ

СЪВРЕМЕННИ ВЪЗГЛЕДИ ЗА МЯСТОТО НА ВИСКОСУПЛЕМЕНТАЦИЯТА В ТЕРАПЕВТИЧНИТЕ
СХЕМИ НА ОСТЕОАРТРОЗА С РАЗЛИЧНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Л. Сапунджиев1 и С. Ламбова2
1Ревматологично отделение, МБАЛ “Пълмед” - Пловдив
2Клиника по ревматология, Медицински университет - Пловдив

Резюме. Хиалуроновата киселина (ХК) е основен компонент на ставния хрущял и синовиалната течност. Отговорна е за вискоеластичните качества на ставната течност, действа като лубрикант и буфер, притежава антиноцицептивно, антиинфламаторно и хондропротективно действие. При остеоартроза (ОА) молекулната маса и концентрацията на ХК в ставната течност са намалени, което нарушава хомеостазата на засегнатите стави. Приложението на екзогенна ХК при лечението на ОА е известно като вискосуплементация. Терапевтичните ефекти на ХК зависят от вискоеластичните характеристики на използваните медикаменти. При формите с ниско молекулно тегло (500-700 кDa) водещи ефекти са антиинфламаторният и хондропротективният, които са с по-късна изява.
Препаратите с високо молекулно тегло (6000-14 000 кDa) се отличават с водещо лубрикантно и антиноцицептивно действие, изявяващо се по-рано в хода на лечението. Вътреставното приложение на ХК се отличава с липса на системни реакции и ниска честота на локалните странични ефекти, които в големия процент са леки и преходни. Рядко са наблюдавани по-тежки реакции, с картината на псевдосептичен артрит. Приложението на ХК като болестомодифициращо средство е съставна част от препоръките на ЕULAR и ACR за лечение на ОА на коленна става. При лечението на ОА на тазобедрена става в препоръките на EULAR приложението на ХК се определя като метод с добър симптоматичен и вероятен болестомодифициращ ефект. Подчертава се липсата на добре дефинирани включващи критерии за подходящите пациенти и на достатъчен брой рандомизирани клинични проучвания. Натрупаният през последните години опит от приложението на ХК при ОА на глезенна, раменна, първа карпометакарпална и темпоромандибуларна става също показва добър терапевтичен ефект и поносимост, а установяването на включващите критерии за това лечение и оптималните терапевтични схеми са обект на бъдещи рандомизирани клинични проучвания.
Ключови думи: хиалуронова киселина, остеоартроза

НОВИ АСПЕКТИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА ФИБРОМИАЛГИЯТА
В. Решкова и Р. Рашков
Клиника по ревматология, УМБАЛ ”Св. Ив. Рилски” - София

Резюме. Фибромиалгията (ФМ) се характеризира със спонтанни, дифузни мускулни болки повече от 3 месеца, болки при механичен натиск в 11 от 18 болезнени точки на определени места в сухожилията и мускулите, обща умора, промени в съня, функционални нарушения. Фибромиалгията е широко разпространена и обхваща различни възрастови групи, но най-често между 30 и 50 год. Засяга жени и мъже в съотношение 20:1. Няма епидемиологични данни за разпространението на синдрома в България.
Няма определена етническа предиспозиция. Съществуват голям брой етиопатогенетични хипотези, които се опитват да обяснят ФМ. Най-важният фактор за подобряване на състоянието на болните с ФМ е насочен към: повлияване в положителен аспект на адаптацията и качеството на живот, адекватно лечение на хроничната болка, промените в съня, депресията, изработване на правилна стратегия и индивидуален подход при всеки болен. Лечението на ФМ е с медикаменти от различни групи - антидепресанти, антиепилептични средства, аналгетици, сънотворни средства, растежен хормон, аминокиселини и др. Най-често използваните медикаменти за лечение на ФМ са антидепресантите.
Ключови думи: фибромиалгия, тригерни точки, лечение

ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛКАТА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗА С КОНВЕНЦИОНАЛНИ СРЕДСТВА
Зл. Коларов и Р. Рашков
Клиника по ревматология, МУ − София
Резюме. Разгледани са основните моменти от лечението на остеоартрозата и най-често употребяваните, възприемани засега като конвенционални препарати за овладяване на най-често срещания и най-потискащия симптом – болката − нестероидните противовъзпалителни средства, СОХ2 инхибиторите, опиоидите.
Ключови думи: остеоартроза, болка, нестероидни противовъзпалителни средства, СОХ2 инхибитори, опиоиди

АВТОИНФЛАМАТОРНИ СИНДРОМИ. ІІ ЧАСТ. ОБЩИ ПРИНЦИПИ В ПАТОГЕНЕЗАТА НА АВТОИНФЛАМАТОРНИТЕ СИНДРОМИ
С. Маринчева, Р. Рашков и Зл. Коларов
Клиника по ревматология, МУ − София

Резюме:
Автоинфламаторните синдроми (AIS − Autoinflammatory syndromes) са болести, характеризиращи се с повтарящи се епизоди на системно възпаление, различни от познатите инфекциозни, автоимунни, алергични и имунодефицитни болести. В основата им стои дисфункция на вродения имунитет със или без допълнително нарушение на придобития антиген-спицифичен имунен отговор. За разбирането на патогенетичните механизми на отделните синдроми е необходимо добро познаване на вродената имунна защита. За разлика от придобития имунитет, чието активиране се осъществява чрез специфично стимулиране на TCR и BCR (T- и B-клетъчните рецептори), вроденият имунитет (IIS − Іnnate Іmmune System) се задейства след свързване на рецепторите на вродения имунитет (PRR − Pаttern Recognition Receptors) с т.нар. “опасни” молекули. В резултат на това се активират различни вътреклетъчни сигнални каскади с последваща възпалителна реакция, фагоцитоза или апоптоза. Въпреки значимия напредък в разкриването на патогенетичните механизми, много въпроси остават без отговор: Можем ли да поставим ясна граница между автоинфламаторните и автоимунните болести? Защо специфичният имунитет не се активира винаги при наличие на агент - носител на чужда генетична информация, и може ли инфекция да провокира изявата на AIS? Защо при наличието на дефекти в различни генни локуси е налице значимо клинично припокриване между отделните AIS? В обзора са обобщени данните в отговор на тези въпроси.
Ключови думи: автоинфламаторни синдроми, вроден имунитет, специфичен имунитет, рецептори на вродения имунитет

ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ

СЕРУМНАТА ПИКОЧНА КИСЕЛИНА − МАРКЕР ЗА РАЗВИТИЕТО НА СУБКЛИНИЧНА АТЕРОСКЛЕРОЗА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВЪЗПАЛИТЕЛНИ СТАВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
И. Груев и А. Тончева
Клиника по вьтрешни болести, НМТБ ”Цар Борис ІІІ” − София
Резюме. Връзката между подаграта и хипертонията, диабета, бъбречните и сърдечно-съдовите заболявания е била известна още през 19-и век. Eдва през 50-те и 60-те години на 20-и век тази зависимост бива преоткрита от медицинската наука. Оттогава редица епидемиологични проучвания доказват връзката между серумните нива на пикочната киселина и голям брой съдечно-съдови заболявания (ССЗ) като хипертония, метаболитен синдром, исхемична болест на сърцето, мозъчносъдова болест, съдова деменция, прееклампсия и бъбречни заболявания. Въпреки това ролята на пикочната киселина като независим сърдечно-съдов рисков фактор продължава да е обект на дискусии. Целта на проучването е да се потърси връзката на субклиничната атеросклероза (дефинирана като задебелна каротидна интима-медия над 0,9 mm или наличие на атеросклеротична плака) както с традиционните рискови фактори за развитие на атеросклероза − артериална хипертония, дислипидемия, захарен диабет, тютюнопушене, така и с някои все още неутвърдени в официалните алгоритми за рискова стратификация фактори, като пикочна киселина и някои от маркерите на възпаленито (СУЕ и СRP). Бяха изследвани 105 пациенти с възпалителни ставни заболявания (ВСЗ) − с ревматоиден артрит − 80 болни, с псориатичен артрит − 18, с анкилозиращ спондилит – 7, и като контролна група − 72 съответни по пол и възраст хипертоници с един или повече допълнителни рискови фактори за атеросклероза. Направена беше оценка на традиционните рискови фактори и на маркерите на възпалението (СУЕ и CRP) и пикочната киселина. При всички 177 пациенти беше изследвана ІМТ на двете общи каротидни артерии. Използван беше ултразвуков апарат Philips En Visor HD в двуразмерен режим и линеен съдов трансдюсер 3-12 Мz. Резултатите показаха, че при пациентите с ВСЗ повишаването на пикочната киселина е свързано с нарастване на риска от развитие на атеросклероза. Нашето заключение напълно кореспондира с мнението на Panoulias и сътр. (2007), че серумната пикочна киселина е независим предиктор за ССЗ при пациенти с РА.
Ключови думи: пикочна киселина, възпалителни ставни заболявания, субклинична атеросклероза

ФАМИЛНОСТ И АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ
К. Николов1, Е. Божикова2 и М. Балева3
1Катедра по дерматовенерология, МБАЛ ”Св. Анна”, МУ − Варна
2Медицински център “Лора” – София
3Катедра по клинична лаборатория и клинична имунология, Клиника по клинична имунология, УМБАЛ “Александровска”, МУ − София

Резюме. Проучванията за фамилните прояви на антифосфолипидния синдром (АФС) са малко. Ние наблюдавахме 33-ма души от 14 фамилии − 92,3% от всички изследвани са с положителни антикардиолипинови антитела. Най-честият кожен симптом за АФС е ливедото (73%), а най-редкият – болестта на Burger (3%). Освен това при 30% от болните са установени спонтанни аборти или мъртво раждане, при 18% − белодробен тромбоемболизъм, при 15% − главообие; 15% от болните са хетерозиготни носители на фактор V Leiden, 6% са приемали контрацептиви, 25% са пушачки, 3 от болните имат прояви на лупус, 1 – на ювенилен артрит. Тези факти поставят въпроса за необходимостта от изследване на роднините на болни с АФС не само за антифосфолипидни антитела, но и за някои генетични мутации, свързани с тромбофилия.
Ключови думи: фамилен антифосфолипиден синдром

НЕФАРМАКОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПОДОСТРАТА И ХРОНИЧНА БОЛКА ПРИ ЛУМБОСАКРАЛЕН СИНДРОМ БЕЗ РАДИКУЛОПАТИЯ − АКУПУНКТУРА СПРЯМО ФИЗИОТЕРАПИЯ
Д. Тонев1, С. Радева3 и А. Тончева2
1ОАИЛ, НМТБ ”Цар Борис ІІІ” − София
2Клиника по вътрешни болести, НМТБ ”Цар Борис ІІІ” − София
3Отделение по физиотерапия – УМБАЛ ”Царица Йоанна − ИСУЛ”, МУ − София

Резюме.
Еволюирането на неспецифичната остра лумбосакрална болка в подостра и хронична отразява проблемите, а понякога и безсилието на фармакотерапията. Все повече нараства интересът към клиничната и икономическата ефективност на алтернативните методи на лечение. Целта на настоящото проучване е да се установи проспективно степента на повлияване на интензитета на болката и лумбалната флексибилност при 48 болни с подостър и хроничен лумбосакрален синдром без радикулопатия след прилагане на класическа акупунктура + мануален масаж (гр. В, n = 24) и физиотерапия (електротерапия с ултразвук и нискочестотно магнитно поле) + същия мануален масаж (гр. А, n = 24). При двете групи курсът на лечение включва ежедневни манипулации в рамките на 10 работни дни. При постъпването, след приключване на процедурите и на 3-тия и 12-ия месец бяха измервани интензитетът на болката с визуална аналогова скала (100 mm VAS) и промяната (в сm) на лумбалната флексибилност с модифициран тест на Schober. Резултатите показват по-голяма ефективност при прилагането на акупунктура (гр. В) спрямо физиотерапия (гр. А) (сигнификантно намаление на болката – p < 0.01, и увеличение на лумбалната флексибилност) след края на лечението и 3 месеца по-късно, докато на 12-ия месец няма разлика (p > 0.01) между двете групи.
Данните са в подкрепа на предложението за включването на класическата истинска/verum акупунктура в European Guidelines за нефармакологично лечение на лумбосакралната болка без радикулопатия.
Ключови думи: неспецифична лумбосакрална болка, подостра, хронична, акупунктура, физиотерапия, масаж

МИОЗИТ-СПЕЦИФИЧНИ AВТОАНТИТЕЛА И ПОВИШЕНА СЕКРЕЦИЯ НА IFN-γ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ИДИОПАТИЧНИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ МИОПАТИИ
Д. Калинова

Клиника по ревматология, Медицински университет – София

Резюме. Идиопатичните възпалителни миопатии (ИВМ) са хетерогенна група автоимунни заболявания. Разнообразни антитела имат значителна роля в патогенезата на тези заболявания. Като важен фактор в автоимунния отговор при ИВМ се дискутира ролята на основните имунорегулаторни клетки – Т-хелперните лимфоцити (Th). Дисбалансът на Th1/Th2 клетките и секретираните от тях цитокини са имуннорегулаторни нарушения, които участват в патогенезата на системния лупус еритематодес и ИВМ. Целта на изследването е да се установи честота на миозит-специфичните антитела (МСАТ) и миозит-асоциираните антитела (МААТ), както и ролята на IFN-γ и IL-10 − основни цитокини, секретирани от Th1 и Th2 клетките, в патогенезата на ИВМ. Проследени са 19 пациенти (18 жени и 1 мъж) и 13 здрави контроли. Имунологичният профил на болните беше изследван чрез имуноблот анализ и ELISA метод. Серумните нива на IL-10 и IFN-γ бяха определени чрез ELISA метод. МСАТ и МААТ се откриват при 25% от болните с ИВМ, определени чрез имуноблот анализ: anti-Jo-1 – 12,5%, anti-Mi-2 – 6,25%, anti-PM/Scl – 6,25%. Jo-1 антигенът е доказан и чрез алтернативен метод ELISA. Повишени стойности на IFN-γ се установяват при четирима болни с ИВМ (трима с ДМ и един с ПМ) в сравнение със здравите контроли, като двама от тях позитивират МСАТ в серума, съответно Jo-1 и Mi-2. Според клиничната активност 3-ма болни с повишени стойности на IFN-γ са в клинична ремисия, четвъртият болен е с активен полимиозит. Повишена концентрация на IL-10 не се установи при нито един болен с ИВМ. Установяваме връзка между МСАТ и IFN-γ в патогенезата на ИВМ. Предполагаме, че повишените стойности на IFN-γ са резултат от преобладаване на Th1 клетките в стадия на клинична ремисия. Вероятно пациентите са изследвани в стадий на ремисия, когато доминират клетъчномедиираният имунитет и Th1 клетките.
Ключови думи: патогенеза, автоантитела, миозит-специфични, IFN-γ

ЕФЕКТ ОТ СПЕЦИФИЧНИЯ МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА TRAZODONE (TRITTICO) КАТО САМОСТОЯТЕЛЕН ПРЕДСТАВИТЕЛ ОТ ГРУПА SARI ПРИ БОЛНИ С ФИБРОМИАЛГИЯ
В. Решкова, Р. Рашков, Зл. Коларов и П. Бекярова
Клиника по ревматология, Медицински университет − София

Резюме. Фибромиалгията (ФМ) се характеризира се със спонтанни, дифузни мускулни болки повече от 3 месеца, болки при механичен натиск в 11 от 18 болезнени точки на определени места в сухожилията и мускулите, обща умора, промени в съня, функционални нарушения. Trazodone (Trittico) е представител на групата на серотонин-рецепторните агонисти и инхибитори на обратния захват на серотонина (SARI). Лечението на ФМ е с медикаменти от различни групи антидепресанти, антиепилептични средства, аналгетици, сънотворни средтва, растежен хормон, аминокиселини и др.
Най-често използваните медикаменти за лечение на ФМ са антидепресантите. Trazodone (Trittico) е представител на групата на серотонин-рецепторните агонисти и инхибитори на обратния захват на серотонина (SARI). Целта на настоящото клинично изпитване е да се оцени ефектът на Trazodone върху повишаване прага на болката, точно измерен с долориметрия в кg/сm2, повишаване на качеството и продължителността на съня, повлияване в положителен аспект на хроничната умора, както и на останалите симптоми. В Клиниката по ревматология са проследени 22-ма болни с ФМ, на средна възраст 44 год., на терапия с Trazodone (Trittico) в хода на 3-месечно лечение със 150 mg дневно.
Ключови думи: фибромиалгия, SARI, Trazodone

КАЗУИСТИКА

ПРОБЛЕМЕН ТЕРАПЕВТИЧЕН КАЗУС ПРИ ПАЦИЕНТКА С ПРОГРЕСИВНА СИСТЕМНА СКЛЕРОЗА И ТУБЕРКУЛОЗА
В. Пейчева, Л. Маринчев и Р. Рашков
Клиника по ревматология, УМБАЛ “Св. Ив. Рилски” – София

Резюме. Представен е случай с 53-годишна пациентка с доказана прогресивна системна склероза с 23-годишна давност. Поради агресивния ход на болестта са проведени 25 поредни пулсни терапии с метилпреднизолон 1.о и циклофосфамид 1.о. През м. май 2009 г. се установява хематогенно дисеминирана туберкулоза с ангажиране на белия дроб. При пациентката е налице значим терапевтичен проблем – невъзможност за приложение на купренил поради алергична реакция и на метотрексат поради тежка двустранна пневмофиброза и насложената специфична инфекция на белия дроб. Възможна алтернатива в този случай е лечението с имуран. В момента при пациентката се провежда трети пореден 15-дневен курс с пеницилин 20 млн. Е i.v. като болестомодифицираща терапия.
Ключови думи: прогресивна системна склероза, туберкулоза, пеницилин


PDF СПИСАНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ : СЪДЪРЖАНИЕ : 2010 : БРОЙ 2 : Свали в PDF формат
PDFRHEUMATOLOGY : CONTENT : 2010 : ISSUE 2 : Download PDF