СЪДЪРЖАНИЕ
ОБЗОРИ
Л. Сапунджиев и С. Ламбова. Съвременни възгледи за мястото на вискосуплементацията в терапевтичните схеми на остеоартроза с различна локализация
В. Решкова и Р. Рашков. Нови аспекти в лечението на фибромиалгията
Зл. Коларов и Р. Рашков. Лечение на болката при остеоартроза с конвенционални средства
С. Маринчева, Р. Рашков и Зл. Коларов. Автоинфламаторни синдроми. ІІ част. Общи принципи в патогенезата на автоинфламаторните синдроми
ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ
И. Груев и А. Тончева. Серумната пикочна киселина – маркер за развитието на субклинична атеросклероза при пациенти с възпалителни ставни заболявания
К. Николов, Е. Божикова и М. Балева. Фамилност и антифосфолипиден синдром
Д. Тонев, С. Радева и А. Тончева. Нефармакологично
лечение на подострата и хронична болка при лумбосакрален синдром без
радикулопатия – акупунктура спрямо физиотерапия
Д. Калинова. Миозит-специфични aвтоантитела и повишена секреция на IFN-γ при пациенти с идиопатични възпалителни миопатии
В. Решкова, Р. Рашков, Зл. Коларов и П. Бекярова. Ефект
от специфичния механизъм на действие на Trazodone (Trittico) като
самостоятелен представител от група SARI при болни с фибромиалгия
КАЗУИСТИКА
В. Пейчева, Л. Маринчев и Р. Рашков. Проблемен терапевтичен казус при пациентка с прогресивна системна склероза и туберкулоза
ОБЗОРИ
СЪВРЕМЕННИ ВЪЗГЛЕДИ ЗА МЯСТОТО НА ВИСКОСУПЛЕМЕНТАЦИЯТА В ТЕРАПЕВТИЧНИТЕ
СХЕМИ НА ОСТЕОАРТРОЗА С РАЗЛИЧНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Л. Сапунджиев1 и С. Ламбова2
1Ревматологично отделение, МБАЛ “Пълмед” - Пловдив
2Клиника по ревматология, Медицински университет - Пловдив
Резюме. Хиалуроновата
киселина (ХК) е основен компонент на ставния хрущял и синовиалната
течност. Отговорна е за вискоеластичните качества на ставната течност,
действа като лубрикант и буфер, притежава антиноцицептивно,
антиинфламаторно и хондропротективно действие. При остеоартроза (ОА)
молекулната маса и концентрацията на ХК в ставната течност са намалени,
което нарушава хомеостазата на засегнатите стави. Приложението на
екзогенна ХК при лечението на ОА е известно като вискосуплементация.
Терапевтичните ефекти на ХК зависят от вискоеластичните характеристики
на използваните медикаменти. При формите с ниско молекулно тегло
(500-700 кDa) водещи ефекти са антиинфламаторният и хондропротективният,
които са с по-късна изява.
Препаратите с високо молекулно тегло
(6000-14 000 кDa) се отличават с водещо лубрикантно и антиноцицептивно
действие, изявяващо се по-рано в хода на лечението. Вътреставното
приложение на ХК се отличава с липса на системни реакции и ниска честота
на локалните странични ефекти, които в големия процент са леки и
преходни. Рядко са наблюдавани по-тежки реакции, с картината на
псевдосептичен артрит. Приложението на ХК като болестомодифициращо
средство е съставна част от препоръките на ЕULAR и ACR за лечение на ОА
на коленна става. При лечението на ОА на тазобедрена става в препоръките
на EULAR приложението на ХК се определя като метод с добър
симптоматичен и вероятен болестомодифициращ ефект. Подчертава се липсата
на добре дефинирани включващи критерии за подходящите пациенти и на
достатъчен брой рандомизирани клинични проучвания. Натрупаният през
последните години опит от приложението на ХК при ОА на глезенна,
раменна, първа карпометакарпална и темпоромандибуларна става също
показва добър терапевтичен ефект и поносимост, а установяването на
включващите критерии за това лечение и оптималните терапевтични схеми са
обект на бъдещи рандомизирани клинични проучвания.
Ключови думи: хиалуронова киселина, остеоартроза
НОВИ АСПЕКТИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА ФИБРОМИАЛГИЯТА
В. Решкова и Р. Рашков
Клиника по ревматология, УМБАЛ ”Св. Ив. Рилски” - София
Резюме. Фибромиалгията
(ФМ) се характеризира със спонтанни, дифузни мускулни болки повече от 3
месеца, болки при механичен натиск в 11 от 18 болезнени точки на
определени места в сухожилията и мускулите, обща умора, промени в съня,
функционални нарушения. Фибромиалгията е широко разпространена и обхваща
различни възрастови групи, но най-често между 30 и 50 год. Засяга жени и
мъже в съотношение 20:1. Няма епидемиологични данни за
разпространението на синдрома в България.
Няма определена етническа
предиспозиция. Съществуват голям брой етиопатогенетични хипотези, които
се опитват да обяснят ФМ. Най-важният фактор за подобряване на
състоянието на болните с ФМ е насочен към: повлияване в положителен
аспект на адаптацията и качеството на живот, адекватно лечение на
хроничната болка, промените в съня, депресията, изработване на правилна
стратегия и индивидуален подход при всеки болен. Лечението на ФМ е с
медикаменти от различни групи - антидепресанти, антиепилептични
средства, аналгетици, сънотворни средства, растежен хормон,
аминокиселини и др. Най-често използваните медикаменти за лечение на ФМ
са антидепресантите.
Ключови думи: фибромиалгия, тригерни точки, лечение
ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛКАТА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗА С КОНВЕНЦИОНАЛНИ СРЕДСТВА
Зл. Коларов и Р. Рашков
Клиника по ревматология, МУ − София
Резюме. Разгледани
са основните моменти от лечението на остеоартрозата и най-често
употребяваните, възприемани засега като конвенционални препарати за
овладяване на най-често срещания и най-потискащия симптом – болката −
нестероидните противовъзпалителни средства, СОХ2 инхибиторите,
опиоидите.
Ключови думи: остеоартроза, болка, нестероидни противовъзпалителни средства, СОХ2 инхибитори, опиоиди
АВТОИНФЛАМАТОРНИ СИНДРОМИ. ІІ ЧАСТ. ОБЩИ ПРИНЦИПИ В ПАТОГЕНЕЗАТА НА АВТОИНФЛАМАТОРНИТЕ СИНДРОМИ
С. Маринчева, Р. Рашков и Зл. Коларов
Клиника по ревматология, МУ − София
Резюме: Автоинфламаторните
синдроми (AIS − Autoinflammatory syndromes) са болести, характеризиращи
се с повтарящи се епизоди на системно възпаление, различни от познатите
инфекциозни, автоимунни, алергични и имунодефицитни болести. В основата
им стои дисфункция на вродения имунитет със или без допълнително
нарушение на придобития антиген-спицифичен имунен отговор. За
разбирането на патогенетичните механизми на отделните синдроми е
необходимо добро познаване на вродената имунна защита. За разлика от
придобития имунитет, чието активиране се осъществява чрез специфично
стимулиране на TCR и BCR (T- и B-клетъчните рецептори), вроденият
имунитет (IIS − Іnnate Іmmune System) се задейства след свързване на
рецепторите на вродения имунитет (PRR − Pаttern Recognition Receptors) с
т.нар. “опасни” молекули. В резултат на това се активират различни
вътреклетъчни сигнални каскади с последваща възпалителна реакция,
фагоцитоза или апоптоза. Въпреки значимия напредък в разкриването на
патогенетичните механизми, много въпроси остават без отговор: Можем ли
да поставим ясна граница между автоинфламаторните и автоимунните
болести? Защо специфичният имунитет не се активира винаги при наличие на
агент - носител на чужда генетична информация, и може ли инфекция да
провокира изявата на AIS? Защо при наличието на дефекти в различни генни
локуси е налице значимо клинично припокриване между отделните AIS? В
обзора са обобщени данните в отговор на тези въпроси.
Ключови думи: автоинфламаторни синдроми, вроден имунитет, специфичен имунитет, рецептори на вродения имунитет
ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ
СЕРУМНАТА ПИКОЧНА КИСЕЛИНА − МАРКЕР ЗА РАЗВИТИЕТО НА СУБКЛИНИЧНА АТЕРОСКЛЕРОЗА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВЪЗПАЛИТЕЛНИ СТАВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
И. Груев и А. Тончева
Клиника по вьтрешни болести, НМТБ ”Цар Борис ІІІ” − София
Резюме. Връзката
между подаграта и хипертонията, диабета, бъбречните и сърдечно-съдовите
заболявания е била известна още през 19-и век. Eдва през 50-те и 60-те
години на 20-и век тази зависимост бива преоткрита от медицинската
наука. Оттогава редица епидемиологични проучвания доказват връзката
между серумните нива на пикочната киселина и голям брой съдечно-съдови
заболявания (ССЗ) като хипертония, метаболитен синдром, исхемична болест
на сърцето, мозъчносъдова болест, съдова деменция, прееклампсия и
бъбречни заболявания. Въпреки това ролята на пикочната киселина като
независим сърдечно-съдов рисков фактор продължава да е обект на
дискусии. Целта на проучването е да се потърси връзката на субклиничната
атеросклероза (дефинирана като задебелна каротидна интима-медия над 0,9
mm или наличие на атеросклеротична плака) както с традиционните рискови
фактори за развитие на атеросклероза − артериална хипертония,
дислипидемия, захарен диабет, тютюнопушене, така и с някои все още
неутвърдени в официалните алгоритми за рискова стратификация фактори,
като пикочна киселина и някои от маркерите на възпаленито (СУЕ и СRP).
Бяха изследвани 105 пациенти с възпалителни ставни заболявания (ВСЗ) − с
ревматоиден артрит − 80 болни, с псориатичен артрит − 18, с анкилозиращ
спондилит – 7, и като контролна група − 72 съответни по пол и възраст
хипертоници с един или повече допълнителни рискови фактори за
атеросклероза. Направена беше оценка на традиционните рискови фактори и
на маркерите на възпалението (СУЕ и CRP) и пикочната киселина. При
всички 177 пациенти беше изследвана ІМТ на двете общи каротидни артерии.
Използван беше ултразвуков апарат Philips En Visor HD в двуразмерен
режим и линеен съдов трансдюсер 3-12 Мz. Резултатите показаха, че при
пациентите с ВСЗ повишаването на пикочната киселина е свързано с
нарастване на риска от развитие на атеросклероза. Нашето заключение
напълно кореспондира с мнението на Panoulias и сътр. (2007), че
серумната пикочна киселина е независим предиктор за ССЗ при пациенти с
РА.
Ключови думи: пикочна киселина, възпалителни ставни заболявания, субклинична атеросклероза
ФАМИЛНОСТ И АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ
К. Николов1, Е. Божикова2 и М. Балева3
1Катедра по дерматовенерология, МБАЛ ”Св. Анна”, МУ − Варна
2Медицински център “Лора” – София
3Катедра по клинична лаборатория и клинична имунология, Клиника по клинична имунология, УМБАЛ “Александровска”, МУ − София
Резюме. Проучванията
за фамилните прояви на антифосфолипидния синдром (АФС) са малко. Ние
наблюдавахме 33-ма души от 14 фамилии − 92,3% от всички изследвани са с
положителни антикардиолипинови антитела. Най-честият кожен симптом за
АФС е ливедото (73%), а най-редкият – болестта на Burger (3%). Освен
това при 30% от болните са установени спонтанни аборти или мъртво
раждане, при 18% − белодробен тромбоемболизъм, при 15% − главообие; 15%
от болните са хетерозиготни носители на фактор V Leiden, 6% са приемали
контрацептиви, 25% са пушачки, 3 от болните имат прояви на лупус, 1 – на
ювенилен артрит. Тези факти поставят въпроса за необходимостта от
изследване на роднините на болни с АФС не само за антифосфолипидни
антитела, но и за някои генетични мутации, свързани с тромбофилия.
Ключови думи: фамилен антифосфолипиден синдром
НЕФАРМАКОЛОГИЧНО
ЛЕЧЕНИЕ НА ПОДОСТРАТА И ХРОНИЧНА БОЛКА ПРИ ЛУМБОСАКРАЛЕН СИНДРОМ БЕЗ
РАДИКУЛОПАТИЯ − АКУПУНКТУРА СПРЯМО ФИЗИОТЕРАПИЯ
Д. Тонев1, С. Радева3 и А. Тончева2
1ОАИЛ, НМТБ ”Цар Борис ІІІ” − София
2Клиника по вътрешни болести, НМТБ ”Цар Борис ІІІ” − София
3Отделение по физиотерапия – УМБАЛ ”Царица Йоанна − ИСУЛ”, МУ − София
Резюме. Еволюирането
на неспецифичната остра лумбосакрална болка в подостра и хронична
отразява проблемите, а понякога и безсилието на фармакотерапията. Все
повече нараства интересът към клиничната и икономическата ефективност на
алтернативните методи на лечение. Целта на настоящото проучване е да се
установи проспективно степента на повлияване на интензитета на болката и
лумбалната флексибилност при 48 болни с подостър и хроничен
лумбосакрален синдром без радикулопатия след прилагане на класическа
акупунктура + мануален масаж (гр. В, n = 24) и физиотерапия
(електротерапия с ултразвук и нискочестотно магнитно поле) + същия
мануален масаж (гр. А, n = 24). При двете групи курсът на лечение
включва ежедневни манипулации в рамките на 10 работни дни. При
постъпването, след приключване на процедурите и на 3-тия и 12-ия месец
бяха измервани интензитетът на болката с визуална аналогова скала (100
mm VAS) и промяната (в сm) на лумбалната флексибилност с модифициран
тест на Schober. Резултатите показват по-голяма ефективност при
прилагането на акупунктура (гр. В) спрямо физиотерапия (гр. А)
(сигнификантно намаление на болката – p < 0.01, и увеличение на
лумбалната флексибилност) след края на лечението и 3 месеца по-късно,
докато на 12-ия месец няма разлика (p > 0.01) между двете групи.
Данните
са в подкрепа на предложението за включването на класическата
истинска/verum акупунктура в European Guidelines за нефармакологично
лечение на лумбосакралната болка без радикулопатия.
Ключови думи: неспецифична лумбосакрална болка, подостра, хронична, акупунктура, физиотерапия, масаж
МИОЗИТ-СПЕЦИФИЧНИ AВТОАНТИТЕЛА И ПОВИШЕНА СЕКРЕЦИЯ НА IFN-γ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ИДИОПАТИЧНИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ МИОПАТИИ
Д. Калинова
Клиника по ревматология, Медицински университет – София
Резюме. Идиопатичните
възпалителни миопатии (ИВМ) са хетерогенна група автоимунни
заболявания. Разнообразни антитела имат значителна роля в патогенезата
на тези заболявания. Като важен фактор в автоимунния отговор при ИВМ се
дискутира ролята на основните имунорегулаторни клетки – Т-хелперните
лимфоцити (Th). Дисбалансът на Th1/Th2 клетките и секретираните от тях
цитокини са имуннорегулаторни нарушения, които участват в патогенезата
на системния лупус еритематодес и ИВМ. Целта на изследването е да се
установи честота на миозит-специфичните антитела (МСАТ) и
миозит-асоциираните антитела (МААТ), както и ролята на IFN-γ и IL-10 −
основни цитокини, секретирани от Th1 и Th2 клетките, в патогенезата на
ИВМ. Проследени са 19 пациенти (18 жени и 1 мъж) и 13 здрави контроли.
Имунологичният профил на болните беше изследван чрез имуноблот анализ и
ELISA метод. Серумните нива на IL-10 и IFN-γ бяха определени чрез ELISA
метод. МСАТ и МААТ се откриват при 25% от болните с ИВМ, определени чрез
имуноблот анализ: anti-Jo-1 – 12,5%, anti-Mi-2 – 6,25%, anti-PM/Scl –
6,25%. Jo-1 антигенът е доказан и чрез алтернативен метод ELISA.
Повишени стойности на IFN-γ се установяват при четирима болни с ИВМ
(трима с ДМ и един с ПМ) в сравнение със здравите контроли, като двама
от тях позитивират МСАТ в серума, съответно Jo-1 и Mi-2. Според
клиничната активност 3-ма болни с повишени стойности на IFN-γ са в
клинична ремисия, четвъртият болен е с активен полимиозит. Повишена
концентрация на IL-10 не се установи при нито един болен с ИВМ.
Установяваме връзка между МСАТ и IFN-γ в патогенезата на ИВМ.
Предполагаме, че повишените стойности на IFN-γ са резултат от
преобладаване на Th1 клетките в стадия на клинична ремисия. Вероятно
пациентите са изследвани в стадий на ремисия, когато доминират
клетъчномедиираният имунитет и Th1 клетките.
Ключови думи: патогенеза, автоантитела, миозит-специфични, IFN-γ
ЕФЕКТ
ОТ СПЕЦИФИЧНИЯ МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА TRAZODONE (TRITTICO) КАТО
САМОСТОЯТЕЛЕН ПРЕДСТАВИТЕЛ ОТ ГРУПА SARI ПРИ БОЛНИ С ФИБРОМИАЛГИЯ
В. Решкова, Р. Рашков, Зл. Коларов и П. Бекярова
Клиника по ревматология, Медицински университет − София
Резюме. Фибромиалгията
(ФМ) се характеризира се със спонтанни, дифузни мускулни болки повече
от 3 месеца, болки при механичен натиск в 11 от 18 болезнени точки на
определени места в сухожилията и мускулите, обща умора, промени в съня,
функционални нарушения. Trazodone (Trittico) е представител на групата
на серотонин-рецепторните агонисти и инхибитори на обратния захват на
серотонина (SARI). Лечението на ФМ е с медикаменти от различни групи
антидепресанти, антиепилептични средства, аналгетици, сънотворни
средтва, растежен хормон, аминокиселини и др.
Най-често използваните
медикаменти за лечение на ФМ са антидепресантите. Trazodone (Trittico) е
представител на групата на серотонин-рецепторните агонисти и инхибитори
на обратния захват на серотонина (SARI). Целта на настоящото клинично
изпитване е да се оцени ефектът на Trazodone върху повишаване прага на
болката, точно измерен с долориметрия в кg/сm2, повишаване на качеството
и продължителността на съня, повлияване в положителен аспект на
хроничната умора, както и на останалите симптоми. В Клиниката по
ревматология са проследени 22-ма болни с ФМ, на средна възраст 44 год.,
на терапия с Trazodone (Trittico) в хода на 3-месечно лечение със 150 mg
дневно.
Ключови думи: фибромиалгия, SARI, Trazodone
КАЗУИСТИКА
ПРОБЛЕМЕН ТЕРАПЕВТИЧЕН КАЗУС ПРИ ПАЦИЕНТКА С ПРОГРЕСИВНА СИСТЕМНА СКЛЕРОЗА И ТУБЕРКУЛОЗА
В. Пейчева, Л. Маринчев и Р. Рашков
Клиника по ревматология, УМБАЛ “Св. Ив. Рилски” – София
Резюме. Представен
е случай с 53-годишна пациентка с доказана прогресивна системна
склероза с 23-годишна давност. Поради агресивния ход на болестта са
проведени 25 поредни пулсни терапии с метилпреднизолон 1.о и
циклофосфамид 1.о. През м. май 2009 г. се установява хематогенно
дисеминирана туберкулоза с ангажиране на белия дроб. При пациентката е
налице значим терапевтичен проблем – невъзможност за приложение на
купренил поради алергична реакция и на метотрексат поради тежка
двустранна пневмофиброза и насложената специфична инфекция на белия
дроб. Възможна алтернатива в този случай е лечението с имуран. В момента
при пациентката се провежда трети пореден 15-дневен курс с пеницилин 20
млн. Е i.v. като болестомодифицираща терапия.
Ключови думи: прогресивна системна склероза, туберкулоза, пеницилин
СПИСАНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ : СЪДЪРЖАНИЕ : 2010 : БРОЙ 2 : Свали в PDF формат
RHEUMATOLOGY : CONTENT : 2010 : ISSUE 2 : Download PDF