ОБЗОРИ
М. Желязкова, П. Тодоров, В. Попова, М. Иванова и А. Баталов. Лечение с тромбоцит-богата плазма – предполагаеми фактори, определящи ефективността на лечение при първична гонартроза
Т. Сапунджиева, Р. Каралилова и А. Баталов. Ремисия при ревматоиден артрит и място на мускулно-скелетната ултрасонография

ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ
Цв. Йонева, Я. Здравкова и Р. Рашков. ПАН и МПА – сравнителен анализ
М. Иванова, Р. Христова, Ж. Пешев, Р. Каралилова, В. Попова, А. Баталов и М. Краева. Артропатия при псориазис – псориатичен артрит или вторична подагра
Вл. Бояджиева, Н. Стоилов, Р. Стоилов и Г. Петрова. Клинични методи за оценка на болестната активност и качеството на живот на пациентите с ревматоиден артрит

CONTENTS

REVIEWS

M. Zhelyazkova, P. Todorov, V. Popova, M. Ivanova and A. Batalov. Treatment with platelet rich plasma – supposed factors defining effectiveness in the treatment of primary knee osteoarthritis
T. Sapundjieva, R. Karalilova and A. Batalov. Remission in rheumatoid arthritis and role of musculoskeletal ultrasound

ORIGINAL ARTICLES
Ts. Yoneva, Y. Zdravkova and R. Rashkov. PAN & MPA – a comparative analysis
M. Ivanova, R, Hristova, Zh. Peshev, R. Karalilova, V. Popova, A. Batalov and M. Kraeva. Psoriatic arthropathy – psoriatic arthritis or secondary gout
Vl. Boyadjieva, N. Stoilov, R. Stoilov and G. Petrova. Clinical evaluation methods of disease activity and quality of life of patients with rheumatoid arthritis

ОБЗОРИ

ЛЕЧЕНИЕ С ТРОМБОЦИТ-БОГАТА ПЛАЗМА – ПРЕДПОЛАГАЕМИ ФАКТОРИ, ОПРЕДЕЛЯЩИ ЕФЕКТИВНОСТТА НА ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЪРВИЧНА ГОНАРТРОЗА
М. Желязкова, П. Тодоров, В. Попова, М. Иванова и А. Баталов
Клиника по ревматология, УМБАЛ ’’Каспела’’, Mедицински университет – Пловдив
TREATMENT WITH PLATELET RICH PLASMA – SUPPOSED FACTORS DEFINING EFFECTIVENESS IN THE TREATMENT OF PRIMARY KNEE OSTEOARTHRITIS
M. Zhelyazkova, P. Todorov, V. Popova, M. Ivanova and A. Batalov
Clinic of Rheumatology, University Hospital “Kaspela”, Medical University – Plovdiv
Резюме. През последните години честотата на колянната остеоартроза се повишава, а с това се увеличават и разходите за нейното лечение. Арсеналът в терапията срещу болката, сковаността и нарушената функция е ограничен и недостатъчно надежден. Нов метод в лечението на остеоартрозата на колянна става е апликацията на тромбоцит-богата плазма. Проучванията досега показват противоречиви резултати  за ефекта от този метод. Една от причините е непознаването на факторите, които играят роля при избора на този метод за лечение.
Ключови думи: колянна гонартроза, тромбоцит-богата плазма
Abstract. Knee osteoarthritis increases its rate over the last years as increases the expenses of its treatment. The arsenal of treatment of the pain, stiffness and impaired function is limited and insufficient. A new method for healing knee osteoarthrosis is platelet rich plasma intraarticular applications. At present, clinical trials show contradictory efficacy. One of the reasons for that is that we still do not know which are the factors that play a role in choosing this method of treatment.
Key words: knee osteoarthritis, platelet rich plasma

РЕМИСИЯ ПРИ РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ И МЯСТО НА МУСКУЛНО-СКЕЛЕТНАТА УЛТРАСОНОГРАФИЯ
Т. Сапунджиева, Р. Каралилова и А. Баталов
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Каспела”, Катедра по пропедевтика на вътрешните болести
Медицински факултет, Медицински университет – Пловдив
REMISSION IN RHEUMATOID ARTHRITIS AND ROLE OF MUSCULOSKELETAL ULTRASOUND
T. Sapundjieva, R. Karalilova and A. Batalov
Rheumatology Clinic, University Hospital „Kaspela“, Department of Internal Diseases, Faculty of Medicine
Medical University – Plovdiv
Резюме. Ремисията се дефинира като отсъствие на признаци на болестта и на развитие на структурна прогресия и функционален дефицит във времето. Въпреки това съществуват доказателства, че при част от пациентите с ревматоиден артрит (РА), при ремисия според клиничните критерии се наблюдава прогресия на структурното увреждане и влошаване на фукционалния капацитет. Клиничните критерии за ремисия не са достатъчно чувствителни, за да установят наличието на субклинична възпалителна активност, която се асоциира с по-висок риск от нов възпалителен тласък на заболяването и прогресия на структурното увреждане. Комбинирането на клиничните методи за оценка на ремисия с високочувствителни образни методи за установяване на субклиничен синовиит, какъвто е мускулно-скелетната ултрасонография (МСУС), би могло да оптимизира терапевтичното поведение и проследяването на болните с ревматоиден артрит. Съществуват голям брой нерешени въпроси по отношение на стандартизацията на ултрасонографското изследване при оценка на пациенти в ремисия – колко и кои стави да се оценяват, кои са подходящите скенове, коя система за степенуване на синовиита да бъде използвана, как да се осигури надеждност и възпроизводимост на резултатите.
Ключови думи: ремисия, ревматоиден артрит, ултрасонография, синовиит, power Doppler
Abstract. Remission is defined as absence of disease symptoms and development of structural progression and functional deficit over time. However, there is evidence that some patients with rheumatoid arthritis (RA), in remission according to clinical indices, do experience progression of structural damage and functional deficit over time. Clinical remission criteria are not sensitive enough to detect presence of subclinical inflammatory activity, which associates with a greater risk of a new inflammatory flare of the disease and progression of structural damage. Treatment strategy and monitoring of RA patients may be optimized by combining clinical methods for assessment of remission with the use of musculoskeletal ultrasound (MSUS). There is considerable number of unsolved questions, regarding standardization of sonographic examination in patients in remission – how many and which joints should be assessed, which are the appropriate scans, which system for grading of synovitis should be used, how to ensure reliability and reproducibility of the results.
Key words: remission, rheumatoid arthritis, ultrasound, synovitis, рower Doppler

ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ

ПАН И МПА – СРАВНИТЕЛЕН АНАЛИЗ
Цв. Йонева, Я. Здравкова и Р. Рашков
Клиника по ревматология, УМБАЛ “Св. Ив. Рилски“ – София
PAN & MPA – A COMPARATIVE ANALYSIS
Ts. Yoneva, Y. Zdravkova and R. Rashkov
Department of Rheumatology, UMHAT “Sveti Ivan Rilski” – Sofia
Резюме. Системните васкулити са хетерогенна група заболявания, които се характеризират с деструктивно възпаление и фибриноидна некроза на съдовата стена, съдова оклузия и тъканна исхемия. Типичните клинични манифестации зависят от размера на ангажираните съдове. Въпреки че според съвременните класификационни критерии ПАН и МПА са разделени като васкулити от две съвсем отделни групи (на средните и на малките по големина съдове) все още МПА понякога се включва в ПАН. Целта на изложението е да опишем, сравним и анализираме клиничната и серологичната характеристика на пациентите с ПАН и MПA чрез проспективен и ретроспективен анализ на пациентите в Клиниката по ревматология – София, за периода 2008-2015 г. Средната продължителност на времето от първите симптоми до поставянето на диагнозата е 13 месеца за ПАН и 15.3 месеца за МПА. И двете заболявания могат да имат бавен ход на развитие, което да забави с години поставянето на диагнозата. При нашите болни общоконституционалните симптоми заедно с артралгиите са най-честата проява в началото на болестта, като се срещат по-често, но несигнификантно при тези с ПАН. Най-често при дебюта на ПАН се засягат нервната система и кожата, а при МПА бъбреците, следвани от нервната система. Нашите пациенти с МПА са с по-висока честота на ANCA. Те са показали перинуклеарно светене и при всичките са открити и антитела срещу МРО. ANCA са открити само при 3-ма от болните с ПАН, като при нито един не са открити антитела срещу МРО. Това потвърждава становището, че ANCA-позитивността трябва да се счита за диагностичен критерий при МПА и като изключващ за ПАН. Комбинираната терапия с кортикостероиди и циклофосфамид е успешна при болните, при които няма сериозни придружаващи инфекции и е започната навреме. Средната възраст, FFS BVAS не се различават при двата васкулита. BVAS е бил по-висок при поставянето на диагнозата при пациентите, които са починали. Той е маркер за активност и макар че острите увреждания могат да бъдат реверзибилни, той може да има и прогностична стойност.
Ключови думи: ПАН, МПА, системни васкулити
Abstract. The systemic vasculitides are a heterogeneous group of disorders characterized by destructive inflammation and fibrinoid necrosis of the blood vessel wall, blood vessel occlusion and ischemia of the surrounding tissue. The typical clinical manifestations depend on the size of the affected vessels. Although according to the contemporary classification criteria PAN and MPA are divided in two separate groups (vasculitides of the medium and the small sized blood vessels), yet MPA is sometimes included in PAN. The aim of the current article is to describe, compare and analyze the clinical and serological features of the patients with PAN and MPA via a prospective and retrospective analysis of the patients treated in the Rheumatology Clinic in the 2008-2015 period. The mean duration from the time of the first symptoms to the time of the diagnosis is 13 months for PAN and 15.3 months for MPA. Both diseases can develop slowly and thus postpone the correct diagnosis with a few years. The general, constitutional symptoms as well as the arthralgias are most common in the beginning of both diseases, though insignificantly more frequent in PAN. The onset of PAN typically presents with nervous system and skin involvement whereas MPA presents with renal followed by nervous system involvement. In our cohort the MPA patients have higher frequency of ANCA positivity. They have perinuclear staining and all of them have antibodies against MPO. Three of the PAN diagnosed patients have ANCA and none of them is anti-MPO positive. This confirms the thesis that the ANCA positivity should be taken as a diagnostic criterion for MPA and as an exclusion criterion for PAN. The combined therapy of corticosteroids and Cyclophosphamide is beneficial in patients without serious concomitant infections and in case it is initiated in time. There is no significant difference in the two disorders concerning mean age of the patients, the FFS and BVAS. The BVAS shows higher value at the time of diagnosis in the patients who subsequently died. It is a disease activity index but although the acute manifestations can be reversible it may be used as a prognostic tool as well.
Key words: PAN, MPA, systemic vasculitis

АРТРОПАТИЯ ПРИ ПСОРИАЗИС – ПСОРИАТИЧЕН АРТРИТ ИЛИ ВТОРИЧНА ПОДАГРА
М. Иванова¹, Р. Христова², Ж. Пешев³, Р. Каралилова¹, В. Попова¹, А. Баталов¹ и М. Краева^1
1Клиника по ревматология, УМБАЛ „Каспела“, Медицински университет – Пловдив
²Катедра по дерматология и венерология, Медицински университет – Пловдив
³Катедра по обща и клинична патология и съдебна медицина, Медицински университет – Пловдив
PSORIATIC ARTHROPATHY – PSORIATIC ARTHRITIS OR SECONDARY GOUT
M. Ivanova¹, R. Hristova², Zh. Peshev², R. Karalilova¹, V. Popova¹, A. Batalov¹ and M. Kraeva^1
1Rheumatology Clinic, UMHAT “Kaspela”, Plovdiv, Bulgaria, Medical University – Plovidv
²Department of General and Clinical Pathology and Forensic Medicine, Medical University – Plovdiv
³Department of Dermatology and Venereology, Medical university – Plovdiv
Резюме. Според световните данни има силна зависимoст между псориазис вулгарис и псориатичен артрит, от една страна, и подагра, от друга, достигаща от 3 до 40% според изнесени до момента данни от различни литературни източници. Проучванията в тази насока датират от 50-те години на миналия век до наши дни, но те са много оскъдни и противоречиви, като повечето обхващат само кожната форма на заболяването и честотата на възникналата хиперурикемия, без да се взема предвид наличието или отсъствието на клинични и образни данни за подагра. Целта е да се оцени рискът от възникване на вторична подагра при пациенти с псориазис и псориатичен артрит, както и допълнително да се проучи честотата на хиперурикемията между тези две групи заболявания, използвайки съвременни методи за оценка на подагрозния артрит. В проучването се включиха 87 болни с кожен псориазис и псориатичен артрит и 87 здрави контроли, съвпадащи си по пол, раса и възраст. В двете групи е снета подробна анамнеза за начин на живот, придружаващи заболявания, признаци за наличие на подагра. В целевата група е оценена тежестта на заболяването с редица клинични, лабораторни и образни методи според последните приети валидизирани критерии за псориатичен артрит и подагра – модифициран CASPAR и съвместните ACR/EULAR класификационни критерии от 2015 година. В сравнение с контролната група, наличието на безсимптомна хиперурикемия при пациенти с ПсА е четирикратно по-висока; значително в по-висок процент се наблюдават и останалите изследвани признаци за подагрозен артрит – анамнеза за типичен подагрозен пристъп в миналото, наличието на двоен контур на ставите при извършване на ставна ехография, изолиране на мононатриевоуратни кристали (МНУ) в синовиална течност или тофа. При пациентите с псориатичен артрит се намират редица допълнителни анамнестични и инструментални данни за подагра, което прави тяхното диференциране и лечение трудно за клиницистите.
Ключови думи: псориазис, псориатичен артрит, подагра
Abstract. According to the global data there is a strong correlation between psoriasis vulgaris, psoriatic arthritis on the one hand and gout on the other. This correlation spreads from 3 to 40%, according to various sources. Studies in this area date from the 50’s to the present day. The data is very limited and controversial. Most of it only covers the cutaneous form of the disease and the frequency of the hyperuricemia without taking into account the presence or absence of clinical signs for gout flare. Assessing the risk of secondary gout in patients with psoriasis and psoriatic arthritis by further investigation of the frequency of hyperuricemia in these two groups using new contemporary methods for assessing the gouty arthritis. The study included 87 patients with PsA and 87 healthy controls, matching their sex, race, age and lifestyle. In both groups detailed anamnesis, comorbidities, lifestyle, signs showing presence of asymptomatic hyperuricemia and secondary gout was undertaken. The severity of the disease was assessed by number of clinical, laboratory and imaging methods according to the last validated criteria in the target group – modified CASPAR and ACR/EULAR classification criteria for Gout 2015. The presence of asymptomatic hyperuricemia in patients with psoriatic arthritis is three times higher than the subjects in the control group. Significantly more frequent are the other signs of gouty arthritis in psoriatic patients – history of typical flare in the past, the presence of a double contour sign, presence of MNU crystals in synovial fluid or tophus. Conclusion: There are additional anamnestic and instrumental signs for secondary gout in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. That makes the treatment and differentiation of the diseases difficult for the clinicians.
Key words: psoriasis, psoriatic arthritis, gout

КЛИНИЧНИ МЕТОДИ ЗА ОЦЕНКА НА БОЛЕСТНАТА АКТИВНОСТ И КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТ НА ПАЦИЕНТИТЕ С РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ
Вл. Бояджиева¹, Н. Стоилов¹, Р. Стоилов¹ и Г. Петрова^2
1Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Ив. Рилски”, Медицински университет – София
²Фармацевтичен факултет, Медицински университет – София
CLINICAL EVALUATION METHODS OF DISEASE ACTIVITY AND QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
Vl. Boyadjieva¹, N. Stoilov¹, R. Stoilov¹ and G. Petrova^2
1Department of Rheumatology, University Hospital “Sveti Iv. Rilski”, Medical University – Sofia
²Faculty of Pharmacy, Medical University – Sofia
Резюме. Усъвършенстването на методиките за измерване на болестната активност и инструментите за оценка на качеството на живот на пациентите с ревматоиден артрит са преминали през множество етапи на прецизиране. Всяка методика оценява хетерогенна група показатели, характерни за особеностите на заболяването, поради което е възможно една от променливите да има повече тежест при извършване на оценката. След подробен анализ на методиките през 2012 г., АCR препоръчва шест от тях, които измерват единен индекс и определят категориите: ниска, умерена и висока болестна активност или клинична ремисия. Приложението на шестте методики: DAS28, CDAI, SDAI, PASS, PASS II, RAPID-3, в ежедневната практика помага за стадирането на заболяването на пациентите с ревматоиден артрит. За отражението на болестта върху качеството на живот на пациентите могат да бъдат използвани общи или специфични измерители на качеството на живот (SF-36, HAQ-DI, EuQOL), които са за цялостна оценка или за оценка на специфични промени при дадено заболяване. Определянето на болестната активност е един от основните компоненти при избора на терапевтичен подход с цел превенция на инвалидизацията на тези болни. Качеството им на живот е друг важен фактор, особено при заболявания, които довеждат до рязкото му влошаване, като ревматоидния артрит. Оценката на качеството на живот е друг решаващ фактор за необходимостта от промяна в лечебния план.
Ключови думи: болестна активност, качество на живот, ревматоиден артрит, измерители на терапевтичния резултат
Abstract. Improving the methods for measuring disease activity and tools to evaluate the quality of life of patients with rheumatoid arthritis have gone through many stages of refinement. Each method evaluates a heterogeneous group of indicators specific to the characteristics of the disease, so it is possible for one of the variables to have more weight in the assessment. After a detailed analysis of methodologies in 2012, ACR recommends six of them measuring single index and define categories: low, moderate and high disease activity or clinical remission. The application of the six methods: DAS28, CDAI, SDAI, PASS, PASS II, RAPID-3 in the daily practice helps staging of the disease in patients with rheumatoid arthritis. The impact of disease on quality of life of patients can be measured with general or specific measures of quality of life (SF – 36, HAQ-DI, EuQOL), which have an overall assessment or can assess specific changes in a disease. The determination of disease activity is an essential component in the selection of therapeutic approach for the prevention of disability of these patients. Their quality of life is another important factor, especially in diseases that lead to his rapid deterioration, such as rheumatoid arthritis. The evaluation of quality of life is another decisive factor in the need for change in the treatment plan.
Key words: disease activity, quality of life, Rheumatoid arthritis, measures of therapeutic result